中医住院病历病程范文.docxVIP

中医住院病历病程范文

首次病程记录

患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复胃脘部疼痛[X]年，加重[X]天”于[具体日期][具体时间]入院。

一、病例特点

1.现病史：患者[X]年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，时作时止，空腹时疼痛明显，进食后稍缓解，伴有嗳气、反酸，未系统诊治。近[X]天来，因饮食不节，胃脘部疼痛加重，痛势较剧，伴胀满不适，恶心欲吐，纳差，大便溏薄，日行2-3次，小便正常。

2.既往史：既往有“慢性浅表性胃炎”病史[X]年，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

3.个人史：生于本地，久居当地，无外地久居史，无疫水接触史，吸烟[X]年，约[X]支/日，饮酒[X]年，约[X]两/日。

4.家族史：家族中无遗传性及传染性疾病史。

5.体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，形体适中。心肺未见明显异常。腹平软，胃脘部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

6.辅助检查：门诊胃镜示：慢性浅表性胃炎急性发作。血常规：白细胞7.5×10?/L，中性粒细胞65%，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。大便常规：未见异常。

二、诊断依据

1.中医诊断

-病名：胃痛

-证型：脾胃虚弱，饮食积滞

-依据：患者以胃脘部疼痛为主症，故诊断为“胃痛”。患者病程较长，脾胃虚弱，运化失常，加之近日饮食不节，食积内停，阻滞气机，故见胃脘疼痛加重、胀满不适；脾胃虚弱，升降失调，故恶心欲吐；脾失健运，水湿不化，则大便溏薄；舌淡红，苔白腻，脉弦滑均为脾胃虚弱、饮食积滞之象。

2.西医诊断

-病名：慢性浅表性胃炎急性发作

-依据：患者有慢性浅表性胃炎病史，此次因饮食不节诱发胃脘部疼痛加重，结合门诊胃镜检查结果，故诊断为慢性浅表性胃炎急性发作。

三、鉴别诊断

1.中医鉴别

-与真心痛鉴别：真心痛为心经病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸、气短、汗出等症，病情危急。而胃痛多表现为胃脘部疼痛，可伴有嗳气、反酸等脾胃症状，一般无心悸、气短等心经症状，以此可鉴别。

2.西医鉴别

-与胃溃疡鉴别：胃溃疡疼痛多有规律性，常在进食后1小时左右出现，疼痛性质多样，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛等。胃镜检查可见胃黏膜有溃疡形成。而慢性浅表性胃炎胃镜下表现为胃黏膜充血、水肿等，无溃疡形成，结合患者症状及胃镜检查可鉴别。

四、诊疗计划

1.中医治疗

-治则：健脾和胃，消食导滞

-方药：香砂六君子汤合保和丸加减。木香10g，砂仁6g（后下），党参15g，白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，陈皮10g，半夏10g，山楂15g，神曲15g，莱菔子15g，连翘10g。每日1剂，水煎400ml，分早晚两次温服。

-针灸治疗：取中脘、足三里、内关、胃俞等穴位，用平补平泻法，留针30分钟，每日1次。

2.西医治疗

-抑酸治疗：给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日2次，口服，抑制胃酸分泌，减轻胃酸对胃黏膜的刺激。

-保护胃黏膜：铝碳酸镁咀嚼片1.0g，每日3次，嚼服，中和胃酸，保护胃黏膜。

-促胃肠动力：多潘立酮片10mg，每日3次，饭前半小时口服，促进胃肠蠕动，缓解腹胀、恶心等症状。

3.护理调摄

-饮食宜清淡、易消化，避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物，戒烟戒酒。

-注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。

-保持心情舒畅，避免精神紧张和焦虑。

病程记录

[具体日期][具体时间]

今日查房，患者诉胃脘部疼痛较前有所减轻，仍感胀满不适，恶心症状缓解，纳食稍增，大便仍溏薄。查体：胃脘部压痛较前减轻。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。目前病情有所好转，但脾胃虚弱、饮食积滞之象仍存。继续守上方治疗，密切观察病情变化。

[具体日期][具体时间]

患者胃脘部疼痛明显减轻，胀满不适缓解，恶心消失，食欲进一步改善，大便次数减少，每日1-2次，仍稍溏。查体：胃脘部无明显压痛。舌淡红，苔薄白，脉弦。考虑病情好转，原方去莱菔子、连翘，加山药15g、薏苡仁30g以加强健脾化湿之力。嘱患者继续注意饮食和休息。

[具体日期][具体时间]

今日患者诉胃脘部已无疼痛，胀满不适消失，食欲基本恢复正常，大便成形，日行1次。查体：腹部无压痛，肠鸣音正常。舌淡红，苔薄白，脉和缓。目前病情稳定，脾胃功能逐渐恢复。继续给予中药调理巩固疗效，停多潘立酮片，其