新生儿科护理记录单的书写规范.docxVIP

新生儿科护理记录单的书写规范

新生儿科护理记录单是新生儿护理过程的重要文件，它详细记录了新生儿从入院到出院整个阶段的护理信息，对于保障新生儿的健康安全、促进医护之间的有效沟通以及为后续医疗护理提供依据都具有至关重要的意义。以下是：

一般信息

基本资料：准确记录新生儿的姓名、性别、出生日期、入院日期、住院号等基本信息。对于无法确定姓名的新生儿，可采用“无名氏”加编号的方式，如“无名氏001”，并在后续有准确姓名时及时更正。性别和出生日期要与出生证明或相关医疗文件一致。入院日期精确到年、月、日、时、分，记录格式为“XXXX年XX月XX日XX时XX分”。

入院诊断：依据医生的初步诊断准确填写，使用规范的医学术语。若诊断不明确，可记录为“待查”，并在后续明确诊断后及时更新。例如“新生儿窒息、新生儿肺炎待排”。

入院方式：描述新生儿入院的途径，如“平车推入”“抱入”等，同时记录陪同人员与新生儿的关系，如“母亲抱入”。

生命体征

体温：测量体温的方法有腋下、口腔、直肠等，在新生儿科多采用腋下或直肠测量。记录时要注明测量部位，如“腋温36.5℃”或“肛温37.0℃”。测量频率根据新生儿的病情而定，一般每46小时测量一次，病情不稳定者应增加测量次数。若体温异常，需详细记录处理措施及体温变化情况，如“10:00腋温38.2℃，给予松开包被散热，10:30腋温降至37.8℃”。

心率：通过听诊或心电监护获取心率数值。正常新生儿心率范围在120140次/分。记录时要注明测量方法，如“听诊心率130次/分”。若心率异常，要观察新生儿的面色、呼吸等情况，并记录处理过程，如“14:00心电监护显示心率160次/分，患儿面色稍红，给予吸氧处理，14:30心率降至140次/分”。

呼吸：观察新生儿的呼吸频率、节律和深度。正常新生儿呼吸频率为4060次/分。记录时要描述呼吸的特点，如“呼吸平稳，频率50次/分”或“呼吸急促，节律不齐，频率70次/分”。若出现呼吸异常，如呼吸暂停，要详细记录暂停的时间、次数及处理方法，如“16:20发现患儿呼吸暂停15秒，给予弹足底刺激后恢复呼吸，期间共发作3次”。

血压：使用合适的血压计和袖带测量新生儿血压。测量前要确保新生儿安静，测量部位一般为上肢。正常新生儿收缩压范围在6090mmHg，舒张压在2060mmHg。记录时要注明测量部位和血压值，如“右上臂血压70/40mmHg”。若血压异常，要分析原因并记录处理措施，如“18:00测量血压50/30mmHg，考虑血容量不足，遵医嘱给予补液治疗”。

入科护理评估

一般状况：观察新生儿的神志、精神状态、哭声等。神志可分为清醒、嗜睡、昏迷等；精神状态描述为“精神好”“精神萎靡”等；哭声要描述其强弱、音调等，如“哭声响亮、婉转”或“哭声微弱、呻吟样”。

皮肤情况：检查新生儿皮肤的颜色、温度、湿度、有无皮疹、破损等。皮肤颜色可描述为“红润”“苍白”“黄疸”等；温度和湿度用“温暖”“干燥”“潮湿”等词汇。若有皮疹，要记录皮疹的部位、形态、大小等，如“头面部可见散在红色丘疹，约12mm大小”；若有破损，要记录破损的程度和处理方法，如“右足跟部皮肤擦伤，约0.5cm×0.5cm，已消毒包扎”。

头部：观察头颅外形是否正常，有无血肿、产瘤等。头颅外形描述为“圆形”“尖形”等；若有血肿，要记录其部位、大小和硬度，如“左侧顶枕部有一约3cm×4cm血肿，质软”。检查囟门大小、紧张度，正常新生儿前囟约1.52cm，后囟很小或已闭合。记录时描述为“前囟平软，约2cm×2cm”。

五官：检查眼、耳、鼻、口的情况。眼睛要观察有无分泌物、结膜是否充血等，如“双眼睑无浮肿，结膜无充血，有少量白色分泌物”；耳部要检查外耳道有无异常分泌物，如“双侧外耳道通畅，无分泌物”；鼻部要观察有无堵塞、鼻翼扇动等，如“鼻腔通畅，无鼻翼扇动”；口腔要检查黏膜颜色、有无溃疡、鹅口疮等，如“口腔黏膜红润，未见溃疡及鹅口疮”。

胸部：听诊肺部呼吸音是否清晰，有无啰音等。描述为“双肺呼吸音清，未闻及啰音”或“双肺可闻及细湿啰音”。检查胸廓外形是否对称，有无畸形等。

腹部：观察腹部外形，有无膨隆、凹陷等。正常新生儿腹部稍膨隆。检查肠鸣音是否正常，一般每分钟45次。记录时描述为“腹部稍膨隆，肠鸣音正常”或“腹部膨隆明显，肠鸣音减弱”。触诊肝脏、脾脏的大小和质地，如“肝肋下1cm，质软；脾未触及”。

四肢：观察四肢活动情况，有无畸形、肌张力异常等。描述为“四肢活动自如，肌张力正常”或“右下肢活动减少，肌张力稍高”。检查四肢关节有无红肿、压痛等。

脐带：观察脐带残端的情况，如有无渗血、渗液、异味等