第八篇诊断方法与病历书写.pptVIP

第1页，共20页，星期日，2025年，2月5日二、分析综合、得出初步诊断三、验证或修正诊断第2页，共20页，星期日，2025年，2月5日㈠建立诊断的基本原则⑴实事求是的原则⑵最好能用一个诊断来解释全部临床现象。⑶诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，但亦不能忽略少见病。⑷当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，应首先考虑器质性疾病。⑸首先考虑可治的疾病。⑹简化思维程序的原则。第3页，共20页，星期日，2025年，2月5日㈡在分析、判断和推理过程中必须注意以下几个问题：⑴现象与本质⑵局部与整体⑶共性与个性⑷主要与次要⑸动态的观点第4页，共20页，星期日，2025年，2月5日四、诊断内容与书写格式一份完整的诊断，按顺序依次为：1、病因诊断2、病理解剖诊断（部位、范围、性质及组织结构的改变）3、病理生理诊断4、并发症和伴发病的诊断第5页，共20页，星期日，2025年，2月5日多个诊断的排列⑴主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面；⑵本科疾病写在前面，他科疾病写在后面；⑶在发病机理上与主病有关的病称为并发症，列于主病之后；⑷与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列在最后。第6页，共20页，星期日，2025年，2月5日例一：1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全心房纤颤心力衰竭Ⅲ度（心功能不全Ⅳ级）2.慢性扁桃体炎第7页，共20页，星期日，2025年，2月5日例二1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿3.慢性肺原性心脏病4.肺性脑病5.龋齿第8页，共20页，星期日，2025年，2月5日第二章病历书写一、病历的重要性1、病历是医疗质量和学术水平的反映。2、病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料3、病历是健康保健和医疗保险的依据。4、病历也是法律性文件。第9页，共20页，星期日，2025年，2月5日二、病历书写的要求1、内容要真实2、格式要规范3、描述要精练，用词要恰当4、书写要全面5、完成要及时第10页，共20页，星期日，2025年，2月5日三、病历书写的注意事项1、病案书写必须采取严肃认真的态度。2、书写病情要求一律用蓝墨水钢笔书写，字体端正清楚，文字勿超格。医疗文件是法律根据，不得随意涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴。3、各种症状和体征，应用医学术语记录，不得用医学诊断名词。对患者自述未确诊的疾病名称应附加引号。与本病有关的疾病或他科未愈的重要伤病，应在现病史中描述。所述各类事实，尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详细询问发病时间及详细情况。第11页，共20页，星期日，2025年，2月5日4、疾病诊断和手术名称不得用疾病的症状和体征代替。个别名词尚无妥善译名者，可用拉丁文或原文。5、任何记录均应注明年、月、日。急诊、抢救等记录必须注明时间。各项记录结束，均应签署全名。实习医师或无处方权的进修医师书写的病历，应由住院医师以红墨水修改并签名，修改病历应在患者入院后48小时内完成。所有署名必须字迹清楚，不得潦草。6、度、量、衡单位须用国家统一规定的公制名称；药名一律用中文、英文或拉丁文，不得用化学分子式。7、药物过敏者，应在病历中用红墨水笔注明过敏药物名称。8、每张用药须填写患者姓名、住院号及页数。入院记录及病程记录应分别编排页码。第12页，共20页，星期日，2025年，2月5日四、病案书写的内容及格式入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。第13页，共20页，星期日，2025年，2月5日住院病历姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯住址入院日期记录日期病史叙述者可靠程度