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难治性产后出血的大量输血方案沈阳军区总医院妇产科

葛静

什么是难治性产后出血？产后出血：是指胎儿娩出后24?h内，阴道分娩者出血量≥500?ml、剖宫产分娩者出血量≥1?000?ml;?严重产后出血：是指胎儿娩出后24?h内出血量≥?1?000?ml;难治性产后出血：是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。

难治性产后出血失血量大重症出血失血速度＞150ml/min3h内出血量超过血容量50%24h内出血量超过全身血容量失血速度及失血量是反映病情轻重的重要指标。0304050102

死亡三角失血量及速度决定患者转归凝血病酸中毒低体温容量超负荷血小板减少症低钙血症输入库存红细胞导致缺氧低体温酸中毒

实验室指标的监测每隔1-2小时监测一次01血常规02凝血功能03血气分析

大量输血方案的启动未使用血管活性药物启动MTP收缩压≤90mmHg心率≥120次/分PH≤7.241小时内输入红细胞悬液≥4U24小时内输入红细胞悬液≥10U

大量输血方案

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产科出血输血治疗--红细胞悬液何时输注红细胞尚无统一的指征根据产妇出血量的多少、临床表现如休克相关的生命体征变化、止血情况和继续出血的风险、血红蛋白水平等综合考虑来决定是否输注血红蛋白水平100g/L可不考虑输注红细胞而血红蛋白水平60g/L几乎都需要输血血红蛋白水平70?g/L应考虑输血如果出血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血的风险较大，可放宽指征尽量维持血红蛋白水平80g/L

产科出血输血治疗--新鲜冰冻血浆是新鲜抗凝全血于6~8h内分离血浆并快速冰冻几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原应用剂量为10~?15?ml/kg。?

产科出血输血治疗--血小板产后出血尚未控制时，若血小板计数低于(50~75)×l09/L或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时，则需考虑输注血小板治疗目标是维持血小板计数在50×l09/L以上

含凝血因子Ⅷ、vWF、纤维蛋白原、因子ⅩⅢ等输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原水平高于1.5?g/L不必输注冷沉淀冷沉淀常用剂量为0.10~0.15?U/kg产科出血输血治疗--冷沉淀

产科出血输血治疗--纤维蛋白原、凝血酶原复合物输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白原0.25?g/L1次可输入纤维蛋白原4~6?g（也可根据患者具体情况决定输入剂量）。?凝血酶原复合物含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ

产科出血输血治疗--重组活化Ⅶ因子在药物和手术治疗都无法有效止血且出血量较大并存在凝血功能障碍的情况下，有条件的医院还可考虑使用重组活化Ⅶ因子(rFⅦa)作为辅助治疗的方法由于临床研究证据不足而不推荐常规应用可用于治疗危及生命的产后出血，但不能替代或因此而推迟实施拯救生命的措施，如栓塞术或手术。010302

输血目的：维持循环容量保持血液携氧能力恢复凝血和内环境稳定补充凝血因子目标：维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均1.5倍平均值维持纤维蛋白原水平在1?g/L以上?产科出血输血治疗--纤维蛋白原

止血复苏(hemostatic?resuscitation)强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果）限制早期输入过多的液体来扩容（晶体液不超过2000ml，胶体液不超过1500ml），允许在控制性低压的条件下进行复苏过早输入大量的液体容易导致血液中凝血因子及血小板的浓度降低而发生“稀释性凝血功能障碍”，甚至发生DIC及难以控制的出血过量的晶体液往往积聚于第3间隙中，可能造成脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并发症3214限制性液体复苏

手术结束后观察至少两小时01生命体征（监护仪、症状体征）02尿量（每小时大于30ml）03阴道流血量（臀下至积血器）04引流量（腹腔两根引流管，筋膜外、皮下可放置引流）05子宫大小、质地评估（画轮廓，额头硬）06动态监测实验室指标（血常规，凝血功能，血气分析）07床旁超声（宫腔积液，腹腔积液）

抢救目标两个“100”：收缩压100mmHg心率100次/分两个“30”：尿量30ml/hHCT30%

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