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（新）心力衰竭诊断和治疗

一、引言

心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。随着人口老龄化以及心血管疾病治疗水平的提高，患者生存时间延长，心衰的患病率呈上升趋势。准确的诊断和有效的治疗对于改善心衰患者的预后、提高生活质量至关重要。近年来，随着研究的不断深入，心衰的诊断和治疗理念也在不断更新。

二、新心力衰竭的诊断

（一）症状和体征

1.症状

呼吸困难：是心衰最常见的症状，早期可表现为劳力性呼吸困难，即在体力活动时出现呼吸急促，休息后可缓解。随着病情进展，可出现夜间阵发性呼吸困难，患者在夜间睡眠中突然憋醒，需要坐起呼吸，严重时可发展为端坐呼吸，患者不能平卧，必须采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难。

乏力和运动耐量下降：由于心输出量减少，身体各组织器官灌注不足，患者常感到乏力、疲倦，活动耐力明显下降，日常活动如步行、上下楼梯等变得困难。

液体潴留：表现为下肢水肿，多从脚踝开始，逐渐向上蔓延，严重时可出现全身性水肿。此外，还可出现腹水、胸水等，导致腹胀、食欲不振等消化系统症状。

咳嗽、咳痰：多为白色泡沫样痰，有时可出现粉红色泡沫样痰，提示急性肺水肿。

2.体征

心脏体征：可出现心脏扩大，心尖搏动向左下移位。听诊可闻及心率增快、舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进等。

肺部体征：肺部可闻及湿啰音，以双肺底多见，严重时可布满全肺。若伴有支气管痉挛，可闻及哮鸣音。

颈静脉征：颈静脉充盈或怒张是右心衰竭的重要体征，肝颈静脉回流征阳性更具特征性，即按压肝脏时颈静脉充盈更加明显。

肝大：肝脏因淤血而肿大，可伴有压痛，长期肝淤血可导致肝硬化。

水肿：如前所述，下肢水肿是常见体征，严重时可出现阴囊、会阴部水肿。

（二）实验室检查

1.利钠肽

脑钠肽（BNP）和N末端脑钠肽前体（NTproBNP）：是目前诊断心衰最有价值的生物标志物。BNP和NTproBNP主要由心室肌细胞合成和分泌，当心室壁张力增加、心室容量负荷过重时，其分泌增加。在急性呼吸困难患者中，BNP＜100ng/L、NTproBNP＜300ng/L基本可排除急性心衰；BNP＞400ng/L、NTproBNP＞2000ng/L则支持急性心衰的诊断。在慢性心衰患者中，BNP和NTproBNP水平也可升高，且其升高程度与心衰的严重程度相关。此外，BNP和NTproBNP还可用于心衰的病情监测和预后评估，治疗后其水平下降提示治疗有效，预后较好。

2.心肌损伤标志物

肌钙蛋白：肌钙蛋白T（cTnT）和肌钙蛋白I（cTnI）是反映心肌损伤的特异性标志物。在急性心肌梗死导致的心衰患者中，肌钙蛋白水平显著升高。此外，在一些非心肌梗死的心衰患者中，如暴发性心肌炎、应激性心肌病等，也可出现肌钙蛋白轻度升高，提示存在心肌损伤。

3.其他实验室检查

血常规：了解患者是否存在贫血，贫血可加重心衰症状。

血生化检查：包括肝肾功能、电解质、血糖、血脂等。肝肾功能异常可影响药物的代谢和排泄，电解质紊乱如低钾血症、低钠血症等可增加心律失常的发生风险，血糖、血脂异常是心血管疾病的危险因素，与心衰的发生发展密切相关。

甲状腺功能检查：甲状腺功能亢进或减退均可导致心力衰竭，因此对于不明原因的心衰患者，应常规检查甲状腺功能。

（三）影像学检查

1.胸部X线

可显示心脏大小和形态，心影增大提示心脏扩大，是心衰的重要表现之一。此外，还可观察到肺淤血、肺水肿等表现，如肺纹理增粗、模糊，肺门影增大，KerleyB线等。KerleyB线是肺野外侧清晰可见的水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现，提示肺间质水肿。

2.超声心动图

是评估心脏结构和功能的重要方法。通过超声心动图可以测量左心室的大小、室壁厚度、室壁运动情况以及左心室射血分数（LVEF）。LVEF是反映左心室收缩功能的重要指标，正常LVEF应≥50%，LVEF＜50%提示左心室收缩功能减低。此外，超声心动图还可评估心脏的舒张功能，观察二尖瓣血流频谱、肺静脉血流频谱等指标，判断是否存在舒张性心力衰竭。

3.心脏磁共振成像（CMR）

具有较高的软组织分辨能力，可准确测量心脏的容积、质量和心肌厚度，评估心肌梗死的范围和心肌存活情况。对于心肌病、心肌炎等导致的心衰，CMR有助于明确病因和诊断。

4.核素心室造影及核素心肌灌注显像

核素心室造影可准确测定左心室射血分数和心室容积，评估心脏的收缩和舒张功能。核素心肌灌注显像可显示心肌的血流灌注情况，判断是否存在心肌缺血和心肌梗死。

（四）心功能评估

1.纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级

是目前临床上最常用的心功能分级方法，根据患者的活动能力和症状将心功能分为四级：

Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。