脑卒中患者随访服务记录表.xlsVIP

Sheet3

Sheet2

Sheet1

脑卒中患者随访服务记录表

村居：姓名：年龄：档案号：

随访日期

年月日

随访方式

1门诊2家庭3电话4其他

日前症状

无嘴、眼歪斜肢体麻木无力半身不遂口齿不清步态不稳肌萎缩其他

并发症情况

无肺部感染泌尿系感染褥疮便失禁深静脉炎其他

生活能否自理

完全自理完全不能自理部分自理

其他个人病史

冠心病高血压高脂血症糖尿病

体

征

血压（mmHg）

血糖（mmol/L）

身高（cm）

BMI:

体重（kg)

其他

用药

情况

药物名称

用法

生

活

方

式

日吸烟量

支/天

日饮酒量

两/天

运动

次/周分钟/次

摄盐情况

克/天

心理调整

1良好2一般3差

遵医行为

其他检查

服药依从性

1规律2间断3不服药

不规律服药原因

经济原因忘记不良反应

配药不方便不需药物治疗

不服药原因

经济原因忘记不良反应

配药不方便不需药物治疗

目前治疗措施/康复治疗

无按摩针灸运动训练

生活方式调节其他

患者接受管理程度

完全接受勉强接受不接受

此次随访分类/效果评价

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症

医生建议

下次随访日期

居民签名（关系）

随访医生签名

注：相应内容勾选即可，录入时根据要求选择，纸质随访表应注意保存，相关记录统计详细。