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附件3
职业健康检查机构备案变更表
（2025年版）
机构（公章）：
填表日期：年月日
中华人民共和国国家卫生健康委员会制
职业健康检查机构备案变更表
机构名称
机构地址
联系人
联系电话
邮政编码
通讯地址
法定代表人
职务/职称
执业情况
是否继续开展职业健康检查工作是（）否（）
变更日期
年月日
变更事项
项目
变更前
变更后
机构名称
机构地址
检查类别
1.接触粉尘类（）
2.接触化学因素类（）
3.接触物理因素类（）
4.接触生物因素类（）
5.接触放射因素类（）
6.职业性肌肉骨骼疾病（）
7.其他类（）
1.接触粉尘类（）
2.接触化学因素类（）
3.接触物理因素类（）
4.接触生物因素类（）
5.接触放射因素类（）6.职业性肌肉骨骼疾病（）
7.其他类（）
其他事项
《职业健康检查管理办法》（国家卫生健康委员会令第2号）规定的有关资料（详细列出）。
所附资料
机构名称、机构地址变更的，请提供《医疗机构执业许可证》及副本复印件；增加职业健康检查类别和检查项目的，请详细说明具备开展职业健康检查工作所需的工作场所、专业技术人员和仪器设备等条件。
本单位保证上述资料属实。
备案单位法定代表人：备案单位：
（签章）（公章）
年月日
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