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XX医院医保智能审核系统采购需求

一、项目概况

通过在医院HIS系统中嵌入医保智能控费管理系统，结合诊疗规范、医保政策及医院管理需求，引入可自定义配置的规则库，对药品、诊疗、耗材收费进行审核预警，实现医嘱事前审核、出科事中核对、医保事后申诉的全流程自动化监控。该系统旨在规范医生诊疗行为，避免医保基金不合理支出，减少医护人员人工核对工作量，并帮助医保办快速处理申诉材料，实现一键提交。

二、技术和服务要求

1、技术要求

1.1门诊事前审核

1.1.1门诊实时审核

支持在医师开具普通门诊处方时，HIS系统自动调用审核服务，筛查出处方明细中存在的违规疑点并实时提醒医师，医师可根据引导提示做相应的操作。

对医保限定相关的预警，系统支持根据业务配置，让医生可以勾选条件后继续使用，也可以将项目转自费使用。

1.1.2门诊特慢病实时审核

支持在医师开具门特慢处方时，HIS系统自动调用审核服务，筛查出方案/处方明细中存在的违规疑点并实时提醒医师，医师可根据引导提示做相应的操作。

1.1.3门诊事前疑点清单

提供门诊提醒触发记录追溯功能，支持提醒维度查看具体违规提醒触发记录。支持查看通过预警时间、违规级别、是否遵从、预警科室、医生、费用类别、规则名称、项目编码、项目名称等条件过滤查询疑点清单，可查看疑点详情（包含就诊信息、疑点列表、诊断信息、医嘱信息），并且提供疑点清单下载功能。

1.2住院事前审核

1.2.1住院医嘱实时审核

支持在住院医师开具医嘱时，筛查出本次医嘱中存在的违规疑点并实时提醒医师，医师可根据引导提示做相应的操作。

对医保限定相关的预警，系统支持根据业务配置，让医生可以勾选条件后继续使用，也可以将项目转自费使用。

1.2.2住院事前疑点清单

提供住院提醒触发记录追溯功能，支持提醒维度查看具体违规提醒触发记录。支持查看通过预警时间、违规级别、是否遵从、预警科室、医生、费用类别、规则名称、项目编码、项目名称等条件过滤查询疑点清单，可查看疑点详情（包含就诊信息、疑点列表、诊断信息、医嘱信息），并且提供疑点清单下载功能。

1.3住院事中审核

1.3.1住院每晚预审

支持每晚定时获取在院患者的费用信息和诊疗信息，对在院患者的全部费用明细进行审核，支持管理人员在系统中进行查看，支持按照病区、开单、执行、开单+执行等不同模式预审。

1.3.2住院事中疑点清单

支持查看通过预警时间、违规级别、是否遵从、预警科室、医生、费用类别、规则名称、项目编码、项目名称等条件过滤查询疑点清单，可查看疑点详情（包含就诊信息、疑点列表、诊断信息、医嘱信息），并且提供疑点清单下载功能。

1.3.3医生站出科实时审核

支持医师在患者转科或下达出院医嘱时对患者本次住院所有费用明细进行实时审核，系统自动调用审核服务，筛查出本次住院费用存在的违规疑点，医生可根据引导提示做相应的操作。当出现强制拦截的规则时，需要处理完才可办理预出院。

1.3.4护士站出科实时审核

支持护士在患者转科或出院前对患者本次住院所有费用明细进行实时审核，系统自动调用审核服务，筛查出本次住院费用存在的违规疑点，护士可根据引导提示做相应的操作。

支持护士在办理预出院时，通过规则审核是否存在违反医保规定，并在HIS端展示审核返回违规行为的内容，按照医生处理和护士处理的疑点进行分类。当出现强制拦截的规则时，需要处理完才可办理出院。

1.3.5出科复审

支持医保办在患者结算前，可对患者本次就诊所有费用明细再次审核，或复核医护人员对患者的出院审核结果。

1.3.6出院病人

支持通过出院时间、就诊标识、患者姓名等过滤查看已出院病人列表，已出院病人列表直观展示病人相关基本信息、出入院时间、住院天数等。可查看病人详情，包含病人基本信息、疑点信息及疑点处理情况、诊断信息、医嘱信息、费用信息等。

1.4数据统计分析

1.4.1事前-全院疑点统计

支持通过时间、院区、就诊类型、科室、医生查看疑点统计。从医保类型、项目触发排名Top10，科室触发排名、医生触发排名、规则触发排名、项目触发排名等维度查看全院疑点情况。

医保类型支持查看省医保、市医保、自费、保健对象等。

疑点费用类别占比、项目解发、规则触发、科室排名、医生排名可快捷切换数量和金额显示。

支持查看具体触发疑点清单，并支持疑点清单下载功能。

1.4.2事前-科室疑点统计

支持通过时间、就诊类型、科室查看科室统计信息。统计总结算人数、异常结算人数、总疑点数、总疑点金额。疑点触发数量、金额的通过走势图直观展示，展示费别触发占比情况，从医师、规则、项目多维度展示疑点触发情况。

支持疑点触发走势图以数量和金额快捷切换展示。

支持各医生疑点及处理情况以数量和金额快捷切换展示。

疑点费用类别占比、项目解发、规则触发、科室排名、医生排名可快捷