护理诊断及护理措施 .pdfVIP

护理诊疗及护理方法

一、体温过高

护理方法：1、依据具体情况选择适宜降温方法。2、卧床休息限制活动量。

3、每4小时测量体温、脉搏和呼吸，体温忽然升高或骤降时要随时测量或统

计。4、保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15-30分钟，并注意保暖。

5、激励病人多饮水，给清淡易消化高热量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后

立即注意诊疗或保暖。7、体温超出38.5时给和物理降温，物理降温后半小时

测量体温并统计到体温单上。8、遵医嘱给和抗生素、退热剂，并观察统计降

温效果。9、遵医嘱静脉补液。10、指导病人及家眷识别并立即汇报体温异常

早期表现和体征。

二、气体交换受损

护理方法：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，天天两次，每次15-30分钟，

并注意保暖。2、保持室内温度20-22摄氏度。湿度50%-70%。3、给舒适体

位，如：抬高床头、半坐位。4、改变病人体位，q2h，有利于痰液移动和清

除。5、遵医嘱吸氧。6、随时观察鼻导管是否通畅。7、如病情许可激励病人

下床活动以增加肺活量。8、活动要循序渐进避免过分劳累。9、必需时吸痰。

10、假如病人不能保持合适气体交换，估计是否需要气管插管或使用呼吸机。

11、激励病人主动排痰，保持呼吸道通畅。

三、清理呼吸道无效

护理方法：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，天天两次，每次15-30分钟，

并注意保暖。2、保持室内温度18-22摄氏度。湿度50%-70%。3、常常检验并

帮助病人摆好舒适体位，如半卧位，应注意避免身体滑向床尾。4、假如有痰

鸣音，帮助病人咳嗽。（1）指导病人有效咳嗽。（2）利用合适咳嗽技巧，如

拍背、有效咳嗽。（3）在病人咳嗽全程中进行指导。5、排痰前可帮助病人翻

身拍背，拍背时要由下向上、由外向内。6、假如咳嗽无效，必需时吸痰。7、

遵医嘱给床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。8、遵医嘱给药，注意观

察药品疗效和药品副作用。9、指导病人常常变换体位，如：下床活动，最少

2h翻身一次。10、保持呼吸道通畅。假如分泌物不能被清除，估计病人是否需

要气管插管。11、假如病情许可，必需时进行体位引流，注意体位引流时间应

在吃东西后最少间隔1h，以预防误吸。

四、低效性呼吸型态

护理方法：1、摆好病人体位有利于呼吸。2、保持供氧通畅。3、激励深呼

吸。4、激励病人有效咳嗽，清除痰液，以保持呼吸道通畅。5、必需时吸痰。

6、操作前向病人解释，降低病人焦虑。7、在病人呼吸困难急性发作期陪同病

人，使其得到安全感，以降低焦虑。8、指导病人放松技术，如缓慢深呼吸，

肌肉逐步放松。9、激励患有慢性肺部疾病病人采取横膈式呼吸。10、估计病

人是否需要气管插管和使用呼吸机。

五、有受伤危险

护理方法：1、有头晕或眩晕症状发生时，嘱病人卧床休息。2、保持病室平

静，避免大声喧哗，操作轻柔，尽可能降低不良刺激。3、病人上厕所或外出

时有些人陪同。4、对意识障碍病人（1）绝对卧床休息，侧卧位，稍微抬高床

头（2）保持平静（3）加床挡预防病人坠床，躁动病人进行保护性约束，必需

时给镇静剂。5、对视力减退病人加强防护方法，如活动或外出时有些人陪

同，室内光线充足。6、对低血压/头晕/眩晕病人：（1）病人下床活动时有些

人搀扶（2）嘱病人避免忽然改变体位（3）将病人常常使用物品放在轻易拿取

地方（4）保持周围环境没有障碍物，注意地面防滑。7、把病人安排在离护士

站近房间里，便于巡视病人。

六、有误吸危险

护理方法：1、准备好吸引器以备随时使用，确保病人呼吸道通畅。2、咳嗽或

呕吐反射降低，或吞咽困难时立即通知医生。3、假如病人意识障碍，让其侧

卧位保持气道通畅。4、昏迷病人头偏向一侧以免误吸。5、在病人进食期间，

包含病人家眷应该：（1）观察误吸症状和体征，采取预防方法（2）指导家眷

喂饭时保持病人体位舒适。(3)指导家眷喂饭技巧。喂饭动作轻柔，每勺喂饭量

不要太多，要给病人充足时间进行咀嚼和吞咽，不要催病人。6、给病人提供

轻易吞咽食物。7、激励病人进食时细嚼慢咽，告诉病人吃饭时不要说话。8、

病人进食时尽可能让其取坐位或半卧位，并保持这种姿势30-45分钟。9、假如

病情不许可抬高床头，进食后采取右侧卧位。10、对鼻饲病人：（1）进食前

检验鼻饲管位置是否正确（2）进食前检验胃内残余物，残余物多时，暂停进

食，并通知医生。11、呼吸道分泌物颜色和所进食或鼻饲食物颜色类似时，提

醒可能有误吸，应立即汇报医生。12、帮助病人排痰，保持呼吸道通畅，预防

误吸。

七、口腔黏膜改变

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