医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会.pptVIP

医疗不良事件、医疗纠纷

分析汇报

医教部

胡志明

前言

◆从我院运行数据看，全院各科室工作量2021年相比2021年已大幅度提高。与此同时，医疗不良事件及医疗纠纷的例数也同比增高。3月25日至5月5日，医教部共处理医疗纠纷9例，骨科2例；放射科2例；神外1例；妇产科3例，心电图1例。个别案例仍存纠纷正在处理中。医疗不良事件共10余起，较为严重不良事件2起〔患者已治愈出院〕。

理性地分析，医疗纠纷的形势仍旧严峻。为了降低医疗风险，提高医疗质量，现对近期较为特殊的医疗不良事件、医疗纠纷进行分析、汇报。

一、纠纷事件：血型鉴定报告前后不一致

利用电子系统〔工作站〕调查显示，护士对该两名患儿采血严格遵照标准执行，即打印条码---粘帖到采血管---护士进行核查后采集---采集完毕---扫描条形码，如此执行后，系统生成相应数据，真实反响护士工作状态。综上了解，初步得出护士将两名患儿血样条形码粘帖混乱或将血样采集错误的可能性甚微。将以上情况与输血科再讨论，输血科表示〔已接到其他科室的相关反响〕，错误之处极可能为：本次错误报告单的批次有2份标本，当时工作人员表示由于自己马虎大意，认为2份标本不可能出现错误，未标准对其进行复核；且错误报告单的血型为AB型，经再次检验后确定为A型，与同批次同一时间出具报告的另外一份标本(汪丽)的血型鉴定结果近乎相同，这说明两份标本结果混乱可能性极大。

事件导致的后果：媒体报道该事宜，对我院造成严重的负面影响。

医教部对责任人的处分：

1、全院通报本次输血科对我院造成严重负面影响的不标准操作事件；对输血科工作人员胡丽珠处以500元经济处分〔当月绩效中扣除〕，并将其薪资档次调低一级；同时留观其工作表现，保存将其辞退的权利。

2、扣除输血科当月绩效2分；扣除输血科负责人蔡艺鹏1个月岗位津贴。

3、输血科应对本次事件进行深刻检讨，并向医教部递交过失事件分析、整改书面材料。

医教部：定期〔一个月、三个月后〕督察输血科整改情况。

医教部：1、作为医务人员，应将责任重于泰山的观念贯彻到实处。

2、加强我院医务人员查对制度的执行：科室内部质控小组应发挥其作用，严把科室质量控制，将最普通的查对等制度进行更深层次的贯彻；各职能部门应按照有关规定，严格督罚不标准操作。

3、该事件也暴露出我院各科室培训力度缺乏且培训涵盖范围也有待进一步扩大，如应包括医务人员责任心等自身素质方面；、

4、本次患者家属轻易能够复印我院诊疗文书，与病历文书复印制度的缺陷有密切关系，相关部门应重新制定或修改相应规章制度5、本次事件也反响出，我院对同名同姓或名字相近且入住同一科室的，无相应的处理制度或共识。

6、护理人员严格遵照我院规章制度进行操作，有效的降低医疗风险，也为查找本次过失提供了有力的依据。

四、纠纷事件：动态心电图检查完毕撕开导片致皮肤损伤

事件说明：61岁女性患者，于我院进行24小时动态心电图检查，检查完毕后，医务人员撕开导片，发现皮肤表皮小范围撕脱〔三处皮损，各处约绿豆大小〕，考虑与患者年龄大、皮肤菲薄有关。

事件导致后果：患者家属以皮损为由，要求我院赔偿其损失。

医教部：1、心电图是否应对高龄患者实施检查前，告知其风险，如：吸球有可能损伤皮肤、导片可能过敏、导片粘帖太久撕下可能导致皮损等。从本领件延伸至全院，是否还存在相关风险未予告知。

2、全院医护人员对高龄患者实施诊疗操作时，在认真仔细的根底上，再认真仔细耐心些。这也是对我院“将心比心，视病尤亲〞更深刻贯彻与宣传。

五、纠纷事件：理疗后患儿左枕后部头皮烫伤

事件经过：患儿，女，48天，以“咳嗽、鼻塞3天〞为主诉入院，诊断考虑急性支气管炎。于2月27日9时左右前往中医科进行超短波治疗。治疗后患儿家属发现患儿左枕部头皮发红，继而出现水泡，大小约2X3cm，极可能为理疗引起的烫伤〔理疗机的输出线交叉接触会引起发热；当时中医科病人数相对较多，该理疗为实习生操作，与其操作不当引起〕

医教部：1、假设各部门有卫校实习生或新进医师，部门主管或上级应对其进行业务培训。

2、同时，应在其操作时进行有效的催促，评估其是否到达独立操作的程度，防止其操作不当而引起的纠纷。

漳州市第三医院2021年第一季度医疗平安〔不良〕事件上报情况说明