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2025年病历书写基本规范试题及答案(全文)

一、单项选择题（每题2分，共40分）

1.根据2025年最新版《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录中，首次就诊记录的“就诊时间”应精确到：

A.小时

B.分钟

C.秒

D.半日

2.住院病历中，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？

A.6小时

B.8小时

C.24小时

D.48小时

3.病程记录中，对病危患者的病情观察记录要求为：

A.每天至少1次

B.每12小时至少1次

C.每8小时至少1次

D.根据病情变化随时记录

4.电子病历系统中，医务人员修改病历时，系统需自动记录的信息不包括：

A.修改时间

B.修改理由

C.修改前内容

D.修改人员的工号

5.患者住院期间若由实习医务人员书写病历，需经下列哪类人员审阅、修改并签名？

A.本医疗机构注册的执业医师

B.护士长

C.科主任

D.进修医师

6.抢救记录的补记时间要求为抢救结束后：

A.1小时内

B.2小时内

C.6小时内

D.12小时内

7.手术同意书中，不属于必须包含的内容是：

A.患者姓名、性别、年龄

B.手术名称、方式

C.手术风险及替代方案

D.主刀医生的学历背景

8.门（急）诊病历中，“诊断”部分应使用：

A.中文或英文缩写

B.规范的疾病名称

C.俗称或习惯用语

D.患者自述症状

9.住院患者的体温单中，“手术后天数”应自手术结束当日开始计数，连续记录至术后：

A.3天

B.7天

C.10天

D.14天

10.关于病历书写的用笔要求，下列说法正确的是：

A.手写病历时可使用蓝黑墨水、碳素墨水或纯蓝墨水

B.需复写的病历资料可用蓝色圆珠笔

C.电子病历打印件需手写签名

D.抢救时可先使用铅笔记录，事后补正

11.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

12.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，若患者不具备完全民事行为能力，应取得其法定代理人的同意并签名；若无法取得患者意见又无家属或关系人在场，或遇到其他特殊情况，应：

A.暂停医疗活动

B.经治医师提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或被授权负责人员的批准后实施

C.由护士长代为签名

D.直接实施医疗活动

13.首次病程记录中，“诊疗计划”部分不包括：

A.拟采取的检查项目

B.具体治疗措施

C.患者饮食建议

D.预计住院天数

14.电子病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起计算，门诊病历至少保存：

A.5年

B.10年

C.15年

D.30年

15.病历中“主诉”的书写要求是：

A.记录患者本次就诊的主要症状或体征及持续时间

B.详细描述病情发展过程

C.包含医生对疾病的初步判断

D.使用医学专业术语

16.手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，需经谁审阅签名？

A.科主任

B.护士长

C.术者

D.麻醉医师

17.对病重患者的病程记录，要求至少：

A.每天1次

B.每2天1次

C.每3天1次

D.每周2次

18.病历中“现病史”的书写内容不包括：

A.发病的诱因、时间、地点

B.既往患有的其他疾病

C.诊治经过及效果

D.伴随症状

19.患者身份标识错误导致的病历书写问题，属于：

A.格式性缺陷

B.内容性缺陷

C.逻辑性缺陷

D.法律性缺陷

20.关于病历复印，下列说法错误的是：

A.患者本人可凭有效身份证件申请复印

B.经患者授权的代理人需提供患者和代理人的身份证件及授权书

C.复印内容包括病程记录、会诊记录等主观病历

D.医疗机构应在收到申请后15个工作日内提供复印

二、多项选择题（每题3分，共30分）

1.病历书写应遵循的基本原则包括：

A.客观、真实

B.准确、及时

C.完整、规范

D.简洁、易懂

2.门（急）诊病历记录的内容包括：

A.主诉、现病史

B.必要的体格检查和辅助检查结果

C.诊断及治疗意见

D.医师签名

3.住院病历中的“病程记录”包括：

A.首次病程记录

B.上级医师查房记录

C.会诊记