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宫颈癌病毒检查
宫颈癌病毒检查体检表格
1.基本信息
姓名：
年龄：
性别：
联系电话：
家庭住址：
2.客观症状（请勾选适用的选项）
□无明显症状
□阴道流血不规则
□阴道异味
□阴道瘙痒
□阴道分泌物增多
□其他症状（请注明）：
3.个人病史
a)是否有慢性子宫颈炎症状？
□是
□否
b)是否曾经感染宫颈癌病毒？
□是
□否
□不确定
4.生活习惯
a)是否有过多性伴侣？
□是
□否
b)是否使用安全措施进行性行为防护？
□是
□否
5.妇科检查结果
a)子宫大小和位置：
b)附件检查结果：
c)宫颈外观：
d)宫颈黏液样本采集方式：
e)宫颈黏液样本涂片检查结果：
f)其他妇科检查结果（如有，请注明）：
6.宫颈癌病毒（HPV）检查结果
a)检查方法（请勾选适用的选项）
□HPVDNA高危型检测
□HPVDNA低危型检测
□HPV分型检测
□食管宫颈切片检查
□其他（请注明）：
b)检测结果（请注明具体数值）：
c)检测日期：
7.其他相关检查结果（如有，请注明）
8.医生建议与备注
-请患者在检查前提前咨询医生，了解检查过程及可能出现的不适症状。
-若您在检查过程中出现异常症状，请立即告知医生。
-检查结果请您咨询医生进行解读和诊断。
请填写完整、准确的信息，帮助医生做出正确的判断和诊断。感谢您的合作与信任！
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