原创力文档- 1、本文档内容版权归属内容提供方，所产生的收益全部归内容提供方所有。如果您对本文有版权争议，可选择认领，认领后既往收益都归您。。
- 2、本文档由用户上传，本站不保证质量和数量令人满意，可能有诸多瑕疵，付费之前，请仔细先通过免费阅读内容等途径辨别内容交易风险。如存在严重挂羊头卖狗肉之情形，可联系本站下载客服投诉处理。
- 3、文档侵权举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
查看更多
现病史书写规范与质控要点
一、核心定义
现病史系统记录疾病从起病至本次就诊的全程演变，涵盖发病诱因、时间节点、症状演变轨迹、诊疗干预及反馈。建议以时序逻辑整合为连贯段落，必要时可将生活习惯等背景信息独立分段以提升条理性。
二、高频质控问题清单
1.主诉-现病史断层
主诉关键症状未在现病史展开描述，提示信息采集疏漏或理解偏差。需建立主诉条目与现病史描述的逐项对应机制。
2.病程时间轴缺失
核心症状/体征未标注明确发生时间，影响疾病分期与治疗决策。必须精确记录日期或时段（如2025-05-10突发胸痛）。
3.伴随症状遗漏
未记录具有鉴别诊断价值的伴随症状。需主动追问并描述症状特点（性质、程度、诱
文档评论（0）