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骨骼超声检测

骨骼超声检测体检表

一、个人信息

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.身高：

5.体重：

6.联系方式：

二、病史

1.是否有骨折史？如有，请注明时间和部位。

2.是否有骨质疏松症史？如有，请注明诊断时间和治疗情况。

3.是否有关节炎史？如有，请注明哪些关节受累、诊断时间和治疗情况。

4.是否有其他骨骼相关疾病史？如有，请注明具体情况。

三、身体状况评估

请根据以下选项打钩或填写相应信息：

1.是否有骨疼痛？是/否，如果是，请注明疼痛部位和程度。

2.是否有关节活动受限制？是/否，如果是，请注明哪些关节受累。

3.是否有肌肉无力或痉挛？是/否，如果是，请注明具体情况。

4.是否有身体姿势不正常？是/否，如果是，请注明具体情况。

5.是否有身高缩短？是/否，如果是，请注明具体情况和缩短程度。

6.是否有其他骨骼相关症状？是/否，如果是，请注明具体情况。

四、骨骼超声检测项目

请在以下选项中选择所需的检测项目（可以多选）：

1.骨密度测定

2.骨质疏松风险评估

3.骨骼形态分析

4.骨骼生物力学分析

5.关节超声检测

6.软组织超声检测

7.其他，请注明具体项目：

五、检测前准备事项

1.检测前是否需要空腹？是/否，请注明具体要求。

2.检测前是否需要停止某些药物？是/否，请注明具体要求。

六、体检费用和预约信息

请填写以下信息：

1.检测费用：

2.预约满足检测要求的具体时间段：

3.检测机构联系方式：

七、注意事项

1.请携带身份证和医保卡等基本证件。

2.请确认是否需要提前完成预约和支付。

3.请注意检测后的复查和报告领取时间。

4.如果有其他需要说明的事项，请在下面填写。

八、免责声明

请仔细阅读并签字确认：本人已知悉骨骼超声检测的目的和方法，并理解其中的风险和不确定性。本人同意接受检测并愿意承担可能的费用。如产生任何检测相关的争议，本人愿意与检测机构协商解决。

签字：日期：