临床医学基础病历.pptxVIP

临床医学基础

南京医科大学第二附属医院侯艳秋

添加标题临床医学基础的内容添加标题影像诊断学添加标题内科学基础……诊断学添加标题外科学基础……外科总论

诊断学体格检查（Physicalexamination）添加标题实验室检查(laboratoryexamination)添加标题症状诊断（symptomaticdiagnosis）添加标题010203

影像诊断学P2P1放射诊断介入诊断P3超声诊断

临床思维方法与诊断步骤调查研究，收集材料真实性、系统性、完整性规纳分析，形成印象临床实践，明确诊断

病历及其重要性

No.1是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成的医疗工作记录。No.2病历

病历的重要性是对病人疾病的诊断、治疗、护理以及预后估计的重要依据。反映医院管理、医疗质量和业务水平。是临床教学、科研和信息管理的重要资料。法律依据，具有法律效力。

病历组成入院记录疑难、危重病例讨论添加标题病程记录各种同意书添加标题转出、转入记录医患沟通记录添加标题会诊记录护理记录添加标题手术记录出院记录添加标题手术前小结与术后记录死亡记录、讨论添加标题门诊病历添加标题

问诊

Inquiry

问诊的五个基本要素静听（Audition）评价（Evaluation）询问（Inquiry）观察（Observation）理解（Understanding）

问诊单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。根据病人不同文化程度，采用问诊语言。避免暗示性提问，引导病人进入疾病。避免用医学术语，如端坐呼吸，持续性腹痛等（病历写作术语）。让病人陈述，不随意打断，但需引导。危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。诚恳而细致地听取病人的叙述。

问诊判断各种资料的相关关系及其重要性。询问出完整的病史资料，抓住重点，深入追询，尽量引证核实观察病人的面容表情、姿势，注意体态语言。领会病人关注的问题，对疾病的看法及对诊断、治疗的期望等

入院记录姓名民族年龄职业性别住址婚否病史叙述者籍贯入院日期记录日期

入院记录主诉现病史既往史婚姻史个人史月经和生育史系统回顾家族史

主诉(chiefcomplaints)患者就诊最主要的原因，包括症状、部位及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每一症状持续时间。要简明精练，除特殊情况一般不用诊断或检查结果代替症状。字数加标点控制在20字内。

主诉01右上腹痛半天。神志不清1小时。头昏1月，加重伴发热2天。02

现病史(historyofpresentillness)起病情况：发病时间、缓急、可能的病因和诱因、前驱症状。主要症状特点：部位、性质、持续时间等。病情的发展与演变。伴随症状：特别是与主要症状的关系。与鉴别诊断有关的阴性资料。诊疗经过。

现病史与现病有直接关系的病史。如存在两个以上不相关的疾病，现病史则可分段叙述。应客观记录，不能主观臆测。

过去史（既往史）pasthistory一般健康情况曾患疾病，包括传染病（具体）外伤手术史（具体）预防接种史药物或其他过敏史系统回顾

过去史（既往史）系统回顾：（reviewofsystems）呼吸系统循环系统消化系统泌尿生殖系统血