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低血容量休克复苏指南

一、引言

低血容量休克是临床常见且可能危及生命的急症，主要因各种原因导致的循环血容量急剧减少，引发组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损。及时、有效的复苏治疗对于改善患者预后至关重要。本指南旨在为临床医生提供全面、科学、实用的低血容量休克复苏策略，以规范治疗流程，提高救治成功率。

二、低血容量休克的病因及病理生理

（一）病因

1.出血性因素：包括外伤导致的血管破裂出血，如交通事故、刀刺伤等；胃肠道出血，常见于胃溃疡、十二指肠溃疡、食管静脉曲张破裂等；妇产科出血，如产后大出血、宫外孕破裂出血等。

2.非出血性因素：如大面积烧伤导致的血浆大量渗出；严重腹泻、呕吐引起的大量体液丢失；过度利尿、糖尿病酮症酸中毒等导致的水分和电解质丢失。

（二）病理生理

当循环血容量减少时，机体首先通过神经-体液调节机制进行代偿。交感神经兴奋，使心率加快、心肌收缩力增强，外周血管收缩，以维持血压和重要器官的灌注。同时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，促进水钠重吸收，增加血容量。然而，若休克持续存在，这些代偿机制将逐渐失代偿，导致组织灌注进一步恶化，细胞缺氧、代谢紊乱，产生大量乳酸等酸性代谢产物，引发酸中毒。同时，微循环障碍，血小板和红细胞聚集，形成微血栓，导致弥散性血管内凝血（DIC），最终导致多器官功能障碍综合征（MODS）。

三、低血容量休克的诊断

（一）临床表现

1.症状：患者可出现口渴、烦躁不安、焦虑或精神萎靡等。随着休克进展，可出现意识模糊甚至昏迷。

2.体征：皮肤苍白、湿冷，尿量减少，心率加快，血压下降。一般收缩压低于90mmHg或较基础血压下降30mmHg以上，脉压差减小。

（二）实验室检查

1.血常规：红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容可反映失血情况，但在急性失血早期，由于血液浓缩不明显，这些指标可能无明显变化。

2.凝血功能：检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等，有助于判断是否存在凝血功能障碍。

3.动脉血气分析：可了解患者的酸碱平衡状态，休克患者常出现代谢性酸中毒，表现为pH值降低、剩余碱（BE）负值增大。

4.乳酸水平：乳酸是组织缺氧的重要标志物，血乳酸水平升高提示组织灌注不足和无氧代谢增加。持续升高的血乳酸水平与患者的预后不良相关。

（三）特殊监测

1.中心静脉压（CVP）：反映右心房和胸腔内大静脉的压力，正常范围为5-12cmH?O。CVP降低提示血容量不足，可作为补液的重要参考指标。

2.肺动脉楔压（PAWP）：可间接反映左心房压力和左心室前负荷，正常范围为6-12mmHg。对于合并心功能不全的患者，PAWP监测有助于指导补液量和速度。

3.心输出量（CO）和心脏指数（CI）：通过热稀释法等技术测量，可评估心脏的泵血功能。CI正常范围为2.5-4.0L/（min·m2），休克患者常出现CI降低。

四、低血容量休克的复苏治疗

（一）一般处理

1.保持呼吸道通畅：确保患者呼吸顺畅，必要时进行气管插管或气管切开，给予吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。

2.体位：采取平卧位，下肢抬高15°-20°，以增加回心血量。

3.建立静脉通路：迅速建立两条以上的静脉通路，最好选择粗大的静脉，如肘正中静脉、股静脉等，以便快速补液和给药。

（二）液体复苏

1.复苏液体的选择

（1）晶体液：常用的晶体液有生理盐水、乳酸林格液等。晶体液能够快速补充血容量，改善组织灌注，但维持时间较短，容易导致组织水肿。一般先给予晶体液进行初始复苏，常用剂量为20-30ml/kg，在30分钟内快速输入。

（2）胶体液：包括羟乙基淀粉、明胶等。胶体液具有较好的扩容效果，能够较长时间维持血容量。但对于存在肾功能不全、凝血功能障碍的患者，应谨慎使用。一般胶体液的输注量为10-20ml/kg。

（3）血液制品：对于严重失血患者，应及时输注红细胞悬液，以提高血红蛋白水平，改善氧输送。一般当血红蛋白低于70g/L时，应考虑输血。同时，根据患者的凝血功能情况，可输注新鲜冰冻血浆、血小板等血液制品，以纠正凝血功能障碍。

2.复苏方案

（1）初始复苏：在休克早期，应尽快给予晶体液进行快速补液，以纠正组织低灌注。一般在1-2小时内输入1000-2000ml晶体液，观察患者的反应，如血压、心率、尿量等。

（2）目标导向复苏：根据患者的CVP、PAWP、CI等监测指标，调整补液量和速度，使CVP维持在8-12cmH?O（机械通气患者为12-15cmH?O），PAWP维持在12-15mmHg，CI维持在2.5-4.0L/（min·m2）。同时，以尿量大