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重症肺炎（ARDS）应急处置(推荐)

一、引言

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是重症肺炎常见且严重的并发症，是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的临床综合征。它起病急骤，病情进展迅速，死亡率较高。及时、有效的应急处置对于改善患者预后至关重要。以下将从多个方面详细阐述重症肺炎合并ARDS的应急处置措施。

二、紧急评估与监测

当怀疑患者因重症肺炎发展为ARDS时，应立即进行全面而快速的评估。

首先，评估患者的生命体征，包括呼吸频率、心率、血压、体温和血氧饱和度。呼吸频率的显著增快往往是ARDS早期的重要表现，若呼吸频率超过30次/分，提示病情可能较为严重。心率加快也是机体对缺氧的代偿反应，应密切监测其变化趋势。血压的不稳定可能预示着病情恶化或出现了循环功能障碍。体温升高可能与感染未得到有效控制有关。

同时，观察患者的意识状态。意识模糊、烦躁不安或嗜睡等都可能是缺氧导致脑功能受损的表现，这对于判断病情的严重程度和预后具有重要意义。

进行动脉血气分析是评估氧合和酸碱平衡的关键检查。重点关注动脉血氧分压（PaO?）、二氧化碳分压（PaCO?）和酸碱度（pH）。计算氧合指数（PaO?/FiO?），当氧合指数≤300mmHg时，结合临床表现可考虑ARDS的诊断；若氧合指数≤200mmHg，则为重度ARDS。此外，还应关注乳酸水平，乳酸升高提示组织灌注不足和无氧代谢增加。

胸部影像学检查，如胸部X线或CT，对于明确肺部病变的范围和程度至关重要。ARDS早期胸部X线可能表现为肺纹理增粗、模糊，随着病情进展可出现弥漫性浸润影。胸部CT能更清晰地显示肺部的病变特征，如磨玻璃样改变、实变影等。

放置中心静脉导管，监测中心静脉压（CVP），有助于评估患者的容量状态和指导液体管理。同时，持续监测心电图，及时发现心律失常等心血管并发症。

三、呼吸支持治疗

（一）氧疗

对于早期ARDS患者，可首先尝试高流量鼻导管吸氧（HFNC）。高流量鼻导管吸氧能提供较高的吸氧浓度（FiO?可达100%），且能产生一定的气道正压，改善氧合。其优点在于患者耐受性较好，能减少气管插管的需求。一般初始流量可设置为4060L/min，FiO?根据患者的氧合情况进行调整。

若高流量鼻导管吸氧不能维持患者的氧合，可考虑使用无创正压通气（NPPV）。常用的模式有持续气道正压通气（CPAP）和双水平气道正压通气（BiPAP）。CPAP通过在整个呼吸周期提供恒定的正压，增加功能残气量，改善氧合。BiPAP则在吸气相和呼气相提供不同的压力，既能辅助患者吸气，又能在呼气时维持气道正压。应用NPPV时，应密切观察患者的病情变化，若出现呼吸困难加重、意识障碍、血流动力学不稳定等情况，应及时转为有创机械通气。

（二）有创机械通气

当无创通气治疗失败或患者病情严重不适合无创通气时，应及时进行气管插管，实施有创机械通气。

1.通气模式选择

容量控制通气（VCV）：是一种常用的通气模式，能保证预设的潮气量（VT）输送到患者肺部。初始设置时，潮气量一般按照68ml/kg理想体重计算，以避免高容量通气导致的肺损伤。呼吸频率根据患者的病情和二氧化碳排出情况调整，一般为1220次/分。吸气末暂停时间可设置为0.51.0秒，以改善气体分布。

压力控制通气（PCV）：通过预设气道压力来控制通气。在PCV模式下，气道压力保持恒定，潮气量则根据患者的肺顺应性和气道阻力而变化。该模式能更好地限制气道峰压，减少气压伤的发生风险。

同步间歇指令通气（SIMV）：结合了自主呼吸和机械通气，患者可以在机械通气的间歇进行自主呼吸。这种模式有助于锻炼患者的呼吸肌，促进撤机。

2.呼气末正压（PEEP）设置

PEEP是ARDS机械通气治疗中的重要参数，它能防止肺泡塌陷，增加功能残气量，改善氧合。初始PEEP可设置为510cmH?O，然后根据患者的氧合情况和胸部影像学表现进行调整。一般采用滴定法来确定最佳PEEP，即逐渐增加PEEP，同时观察氧合指数和血流动力学变化，当氧合指数达到最大且血流动力学稳定时的PEEP即为最佳PEEP。在调整PEEP过程中，要注意观察患者的气道压力和循环功能，避免过高的PEEP导致气压伤和影响心脏功能。

3.肺复张策略

对于存在大量肺泡塌陷的ARDS患者，可实施肺复张策略。常用的方法有持续气道正压法、控制性肺膨胀法等。持续气道正压法是在短时间内将气道压力升高至3040cmH?O并维持3060秒，然后再将压力降至原来的水平。控制性肺膨胀法是通过缓慢增加气道压力，使肺泡逐渐复张。肺复张策略应在密切监测下进行，注意观察患者的氧合、气道压力和血流动力学变化。复张成功后，应适当提高PEEP以维持肺泡的开放状态。

四、液体管理

ARDS患者的液体管理是一个复杂而关键的问题。一方面