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颅脑损伤诊疗指南2025版

一、引言

颅脑损伤是一种常见且严重的创伤性疾病，具有高致残率和高死亡率的特点。随着医学技术的不断发展和临床经验的积累，对颅脑损伤的认识和治疗方法也在持续更新。《颅脑损伤诊疗指南2025版》旨在为临床医生提供全面、科学、实用的诊疗指导，以提高颅脑损伤的救治水平，改善患者的预后。

二、颅脑损伤的分类

（一）根据损伤机制分类

1.加速性损伤

头部在静止状态下突然受到外力打击，如钝器撞击，使头部由静止状态转变为加速运动状态，导致脑组织损伤。常见的损伤部位多位于外力作用点下方，即冲击点伤。例如，头部被棒球棒击中，在打击部位可出现颅骨骨折、脑挫裂伤等。

2.减速性损伤

运动着的头部突然撞击到静止的物体上，如从高处坠落头部着地，头部由运动状态突然停止，除了在撞击部位可能出现损伤（冲击点伤）外，还常发生对冲部位的脑组织损伤，即对冲伤。如枕部着地时，除了枕部损伤外，额叶、颞叶前端等对冲部位也容易出现脑挫裂伤。

3.旋转性损伤

外力作用方向不通过头部的中心，使头部产生旋转运动，导致脑组织在颅内发生扭曲、剪切等损伤。这种损伤较为复杂，可累及脑深部结构，如脑干、基底节等。常见于交通事故中头部受到旋转外力的作用。

（二）根据损伤部位分类

1.头皮损伤

包括头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤。头皮血肿根据血肿所在的层次可分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。皮下血肿一般较小，局限于受伤部位；帽状腱膜下血肿可蔓延至整个头皮，张力较低；骨膜下血肿则局限于某一颅骨范围内，常与颅骨骨折有关。头皮裂伤是头皮的连续性遭到破坏，可由锐器或钝器伤引起，出血较多。头皮撕脱伤是头皮自帽状腱膜下或骨膜下撕脱，常因长发卷入机器等原因导致，伤情较为严重。

2.颅骨骨折

可分为颅盖骨折和颅底骨折。颅盖骨折根据骨折形态又可分为线性骨折和凹陷性骨折。线性骨折一般无需特殊处理，但需警惕骨折线跨越脑膜血管沟或静脉窦时可能引起的颅内血肿。凹陷性骨折若凹陷深度超过1cm或伴有脑受压症状，常需手术复位。颅底骨折根据骨折部位可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折和颅后窝骨折。颅前窝骨折可出现“熊猫眼”征（眼眶周围淤血）、脑脊液鼻漏等；颅中窝骨折可出现脑脊液耳漏、鼻出血等；颅后窝骨折可出现乳突部皮下淤血（Battle征）。

3.脑损伤

包括脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤和弥漫性轴索损伤等。脑震荡是最轻微的脑损伤，表现为伤后立即出现短暂的意识障碍，一般不超过30分钟，清醒后可出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，神经系统检查无阳性体征，头颅CT检查无异常发现。脑挫裂伤是脑组织的实质性损伤，多发生于额极、颞极等部位，可出现意识障碍、头痛、呕吐、癫痫发作等症状，头颅CT可见脑内低密度区、高密度出血灶等。原发性脑干损伤病情危重，伤后立即出现深昏迷，瞳孔大小多变，眼球位置异常，呼吸、循环功能紊乱等。弥漫性轴索损伤是由于头部遭受加速、减速或旋转暴力，导致脑内神经轴索广泛损伤，患者伤后常处于持续昏迷状态，预后较差。

三、颅脑损伤的诊断

（一）病史采集

详细询问受伤的时间、地点、致伤原因、受伤时的姿势和受力部位等信息。了解伤后患者的意识状态变化，包括昏迷的时间、程度及有无中间清醒期等。询问患者有无头痛、呕吐、抽搐等伴随症状，以及既往的健康状况，如是否有高血压、糖尿病等基础疾病。

（二）体格检查

1.一般检查

包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）的监测，注意患者的呼吸节律和深度，有无呼吸急促、叹息样呼吸等异常表现。检查患者的神志、瞳孔大小、形态、对光反射等。双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失常提示有颅内病变，如脑疝形成。

2.神经系统检查

检查患者的肢体运动、感觉功能，有无肌力减退、肌张力异常等。检查生理反射（如角膜反射、腹壁反射、膝反射等）和病理反射（如巴宾斯基征等）。此外，还需检查患者的颅神经功能，如视力、听力、眼球运动、面部感觉和运动等。

（三）辅助检查

1.头颅CT检查

是诊断颅脑损伤的首选方法，能够清晰显示颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿等病变的部位、大小和形态。对于急性颅脑损伤患者，应尽快进行头颅CT检查，以明确诊断并指导治疗。动态复查头颅CT有助于观察病情的变化，及时发现迟发性颅内血肿等并发症。

2.头颅MRI检查

对软组织的分辨能力较强，能够更清晰地显示脑深部结构的损伤，如脑干损伤、弥漫性轴索损伤等。但MRI检查所需时间较长，对患者的配合要求较高，且体内有金属植入物的患者不宜进行MRI检查。因此，MRI检查一般不作为急性颅脑损伤的首选检查方法，多用于病情稳定后的进一步评估。

3.腰椎穿刺

主要用于判断有无蛛网膜下腔出血和颅内感染等情况。但对于有明显颅内压增高的患者，腰椎穿刺可能诱发脑疝，应谨慎进行。穿刺