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患者发生压疮时的应急预案与流程（推荐）

患者发生压疮时的应急预案与流程

应急预案

一、压疮发生前的预防措施

1.评估

新入院患者在入院后2小时内（急诊手术患者术后2小时内）由责任护士采用Braden压疮风险评估量表进行评估。评估内容包括感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力和剪切力6个项目，每个项目根据程度不同给予不同分值，总分范围为623分。分值越低，发生压疮的危险性越高。

对于评分在1518分的患者，提示有轻度危险，需采取常规预防措施；评分在1314分的患者，提示有中度危险，需加强预防措施；评分在1012分的患者，提示有高度危险，需采取严格的预防措施；评分≤9分的患者，提示有极高度危险，需制定个性化的预防方案。

对于病情发生变化（如手术、病情加重、长期使用镇静剂等）的患者，应及时再次评估。

2.皮肤护理

保持患者皮肤清洁干燥，每天用温水为患者擦拭皮肤，尤其是容易出汗的部位，如颈部、腋窝、腹股沟等。

对于大小便失禁的患者，及时清理排泄物，使用柔软、吸水性好的纸巾或湿布擦拭，避免皮肤长时间受到尿液和粪便的刺激。可根据情况使用皮肤保护剂，如凡士林、氧化锌软膏等，以保护皮肤屏障功能。

定期为患者更换床单、被套和衣服，保持床单位的整洁、干燥和平整。床单上如有碎屑、污渍等应及时清理。

3.体位管理

根据患者的病情和活动能力，协助患者定时更换体位。一般情况下，每2小时翻身一次，可使用翻身卡记录翻身时间和体位。对于长期卧床的患者，可使用气垫床、减压床垫等减压设备，以减轻局部皮肤的压力。

在翻身过程中，要注意动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤受到摩擦力和剪切力的损伤。同时，要保持患者肢体的功能位，避免关节畸形和肌肉萎缩。

对于使用约束带的患者，要注意约束带的松紧度，每2小时放松一次，观察约束部位的皮肤情况，如有无发红、肿胀、破损等。

4.营养支持

评估患者的营养状况，根据患者的病情和饮食习惯，制定合理的饮食计划。对于营养不良的患者，应增加蛋白质、维生素和矿物质的摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。

对于不能经口进食的患者，可根据医嘱给予鼻饲或胃肠外营养支持，以保证患者的营养需求。

5.健康教育

向患者及其家属讲解压疮发生的原因、危害和预防方法，提高他们的预防意识。

指导患者及其家属正确的翻身方法、皮肤护理方法和饮食注意事项，鼓励他们积极参与压疮的预防工作。

二、压疮发生时的应急处理

1.发现压疮

护士在日常护理工作中，要密切观察患者的皮肤情况，如发现患者皮肤出现发红、水泡、破溃等压疮早期症状，应立即报告医生，并详细记录压疮的部位、大小、深度、分期等情况。

同时，对压疮部位进行拍照，作为病情记录和治疗效果评估的依据。

2.评估与会诊

医生接到报告后，应及时对患者的压疮情况进行评估，确定压疮的分期和严重程度。根据压疮的分期，制定个性化的治疗方案。

对于严重的压疮（如Ⅲ期、Ⅳ期压疮），应组织多学科会诊，包括皮肤科医生、伤口造口治疗师、营养师等，共同制定治疗方案。

3.局部处理

Ⅰ期压疮：去除压力源，增加翻身次数，避免压疮部位继续受压。可使用透明贴、水胶体敷料等保护皮肤，促进皮肤的血液循环，防止压疮进一步发展。

Ⅱ期压疮：对于水泡较小的患者，可让水泡自行吸收；对于水泡较大的患者，可在严格无菌操作下，用注射器抽出泡内液体，然后用无菌纱布覆盖，保持局部清洁干燥。可根据情况使用水胶体敷料、泡沫敷料等促进伤口愈合。

Ⅲ期和Ⅳ期压疮：首先要对伤口进行清创处理，清除伤口内的坏死组织和分泌物，以促进肉芽组织的生长。清创方法可根据伤口的情况选择外科清创、机械清创、自溶清创等。清创后，根据伤口的大小、深度和渗出情况，选择合适的敷料进行覆盖，如藻酸盐敷料、银离子敷料等。同时，要注意伤口的引流，防止伤口感染。

4.全身治疗

控制感染：对于有感染的压疮患者，应根据细菌培养和药敏试验结果，选择敏感的抗生素进行治疗。同时，要加强伤口的护理，保持伤口的清洁干燥。

营养支持：继续加强患者的营养支持，提高患者的免疫力，促进伤口的愈合。可根据患者的情况，适当增加蛋白质、维生素和矿物质的摄入，必要时给予胃肠外营养支持。

心理护理：压疮的发生会给患者带来身体上的痛苦和心理上的负担，护士要关心患者的心理状态，及时给予心理支持和安慰，鼓励患者积极配合治疗。

5.记录与报告

护士要详细记录压疮的发生时间、部位、大小、深度、分期、处理方法和治疗效果等情况，记录要准确、及时、完整。

同时，要按照医院的不良事件报告制度，及时向上级领导报告压疮的发生情况，以便采取相应的措施，防止类似事件的再次发生。

三、压疮发生后的持续监测与跟进

1.观察伤口愈合情况

护士要每天观察压疮伤口的愈合情况，包括伤口的大小、