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表2新农合大病补偿情况
市(州)提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点工作补偿情况季度报表
填报单位(盖章):市(州)卫生计生委、合管局(办)
第季度
截止日期:年月日
纳入大病救治病种
救治人数(人)
医药总费用(万元)
补偿费用(万元)
新农合(万元)
医疗救助(万元)
其他(万元)
本季度
累计
儿童急性白血病(早幼粒、低危急性、高危急性)
儿童先心病(单纯性、复杂性)
乳腺癌(乳腺肿瘤)
宫颈癌(宫颈肿瘤)
重性精神病
终末期肾病
耐多药肺结核
艾滋病机会性感染
肺癌(肺部肿瘤)
食道癌(食道肿瘤)
胃癌(胃部肿瘤)
结肠癌(结肠肿瘤)
直肠癌(直肠肿瘤)
慢性粒细胞性白血病
急性心肌梗塞
脑梗塞(脑梗死)
血友病
I型糖尿病
甲状腺机能亢进
唇腭裂
苯丙酮尿症
尿道下裂
病毒性脑炎(重症)
超极低出生体重儿
产后出血(介入手术)
胆囊恶性肿瘤(胆管恶性肿瘤)
多器官功能障碍综合征(MODS)
儿童脑瘫
儿童哮喘持续状态
恶性淋巴瘤
肝部肿瘤
肝硬化(失代偿期)
骨与软组织恶性肿瘤
化脓性脑膜炎(重症)
极低出生体重儿
急性重症胰腺炎
甲状腺肿瘤
卵巢恶性肿瘤
脑肿瘤
膀胱肿瘤
前列腺肿瘤
耳鼻咽喉及头颈部恶性肿瘤
妊娠期高血压疾病(子痫前期重度)
妊娠期血小板减少症
人工关节置换术(单侧)
肾功能衰竭(急性、慢性)
肾上腺肿瘤
肾脏肿瘤
胎盘植入(完全性前置胎盘)
休克
新生儿先天性消化道畸形
先天性心脏病(成人)
胰腺肿瘤
主动脉夹层和主动脉瘤(单侧下肢动脉硬化闭塞症/下肢静脉血栓形成/或合并肺栓塞)
子宫内膜恶性肿瘤
中重度传导性神经性耳聋(听觉植入,听力重建)
重症肺炎
……
合计
注:将终末期肾病、耐多药肺结核、I型糖尿病、甲状腺机能亢进、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂仍填写在大病保障报表中。
填表说明:
1.截止日期:4月5日、7月5日、10月5日、次年1月5日。
2.人数:指纳入救治范围的人数,不包括因疗程再次入院者。
3.本季度数:统计季度新增数;累计数:至统计截止日期的本年度累加数。
4.医药总费用:指统计季度内,被补偿人在医院发生的实际治疗总费用。
5.试点病种数多于表格所列疾病,请在所列病种后按顺序续写,并按疾病名称首字拼音首字母排列。
6.首次上报应包括自开展试点工作到到统计截止日期的所有数据。
填报人(签字):联系电话:报出日期:年月日
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