儿科病史讲解.pptxVIP

儿科病史讲解第一页，共二十七页。

上海第二医科大学附属瑞金医院病历记录〔首页〕病史＃2〔入院记录〕科别____________病房及床号____________门诊号码___________住院号码________?1.姓名______2.男、女3.年龄___4.出生年月_______________5.籍贯___省市______县________6.民族_____________7.公费、劳保、医保、自费8.儿童情况：学生、幼托机构、散居9.家长姓名__________第二页，共二十七页。

10.家长工作单位地址________________联系电话__________11.居住地址________________________联系电话__________12.急、门诊入院日期及时间：_____年_____月_____日_____时_____分13.急、门诊拟入院臆断〔照抄〕________14.填写病历医师签名____________15.入院后48小时_______________诊断意见___________________主治医师签名________________

第三页，共二十七页。

主诉：1.病人就诊时的主要病症和体征的概括、包括时间、性质、部位及程度等内容，简明扼要能与诊断相照应2.防止使用诊断学名词3.20个字第四页，共二十七页。

〔一〕包括八项内容1.起病情况与患病时间2.病因与诱因3.主要病症特点4.病情的演变5.伴随病症6.与本病有鉴别意义的阴性病症7.诊疗经过8.发病后精神、食欲、体重、睡眠及大小便有无异常情况。〔二〕一般情况、神志、饮食、二便第五页，共二十七页。

注：新生儿病史新生儿〔指出生后到28天前〕可以从出生史写起。个人史和既往史见现病史既往史：既往体质、曾患疾病。应注明具体日期、病情、诊疗及转归等情况、传染病史、药物应用史、过敏史、手术外伤史：应注明术后的病名、手术名称、日期及预后情况??第六页，共二十七页。

过敏史：应写明致敏原〔含药物〕、发生时间、反响类型及程度??重要药物应用史：应注明药物名称，剂量、具体日期及副作用。例：激素、强心甙、化疗药等第七页，共二十七页。

系统回忆：应按格式的顺序撰写、标题清楚不可颠倒，应先写明阳性病症，后写阴性病症。凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。注：3岁，只需写呼吸、循环、泌尿三个系统。第八页，共二十七页。

个人史：出生史：胎产次、足月〔是、否〕孕周、分娩方式〔顺产、臀产、剖宫产、产钳、吸引〕、出生体重、Apgar’s评分、其它?喂养史：母乳喂养、人工喂养、混合喂养添加辅食、目前饮食第九页，共二十七页。

生长发育史：抬头、独坐、走路、会表示大小便、何时笑出声发出声音、认人、目前情况预防接种史家族史：父亲职业、年龄、健康状况母亲职业、年龄、健康状况母孕期情况是否有近亲婚配、有家族性、遗传性疾病史第十页，共二十七页。

体格检查?T.P.R.BP、头围、胸围、身长、体重?一般情况：神志、发育、营养、体位、贫血貌皮肤、粘膜：黄疸、出血点、瘀点、瘀斑皮疹、水肿、腹壁皮肤弹性?浅表淋巴结：是否肿大、部位、大小、质地、活动度、压痛第十一页，共二十七页。

头部及其器官：头颅头皮、毛发、前囟、后囟、二岁以下测头围眼眼睑、眼球、巩膜、角膜、结膜耳外形、外耳道畸形、乳突压痛、外耳道分泌物鼻外观畸形、鼻翼扇动、鼻中隔、鼻腔分泌物第十二页，共二十七页。

口唇色、唇周紫绀、口腔粘膜、牙龈红肿、龋齿、牙列咽、扁桃体肿大、有无充血渗出。其它颈部：外形是否软、抵抗、强直、气管位置、甲状腺、颈静脉、其它第十三页，共二十七页。

胸部：胸廓外形、肋间隙、肋串珠、肋膈沟、