下消化道出血的诊治.pptxVIP

下消化道出血的诊治李靓

何为下消化道出血？Treitz韧带01大肠02

定义下消化道出血屈氏韧带（十二指肠悬韧带）以下小肠和大肠出血。表现为血液由肛门排出，或者血液与粪便一同排出，血液多呈鲜红色或暗红色。新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分为“上消化道”（十二指肠乳头以上）、“中消化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道”（盲肠、结、直肠）。

占消化道出血的15%。从30岁到90岁，发病率增加200倍。多数出血可保守治，约20%病人需手术治疗。

病因良、恶性肿瘤：结肠癌、直肠癌等。肠道炎症：细菌性痢疾、急性出血坏死性小肠炎、炎症性肠病、放射性直肠炎、肠结核。血管疾病：血管畸型、Dieulafoy溃疡、门静脉高压性毛细血管扩张症。内痔、肛裂等肛周疾病。

全身性疾病：过敏性紫癜、血友病、流行性出血热,各种中毒、尿毒症、外伤及维生素K缺乏症。肠道其它病变：肠套叠、憩室病。章节一

国内统计病因比例

国外：急性出血：憩室病和血管发育不良最常见。

慢性出血：痔和肿瘤是最常见原因。

老人下消化道出血病因国外：憩室30%最多，其次为血管发育不良27%。国内资料：不多。息肉20%，内痔13%，恶性肿瘤12%抗凝治疗或NSAID性肠病10%

大多数未检出的病因血管畸型：多见于小肠和右半结肠。Dieulafoy溃疡：可发生在消化道的任何部位，以胃最常见。

患者的年龄、症状、伴随症状及服药史等对诊断下消化道出血有重要帮助。例如：老年人多为结肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎等肿瘤及血管性病变；儿童多为肠套叠、幼年性息肉、Meckel憩室；长期使用抗生素者应考虑假膜性肠炎、出血性结肠炎；有腹部及盆腔放射治疗的应考虑放射性肠炎；阿司匹林或其他非甾体类药物使用者应考虑药物性肠炎等。病史

症状便后滴血，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等。粪便呈脓血样或血便伴有黏液或脓液应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；

临床表现便血:慢性隐性出血(10%)无肉眼血便。慢性显性出血和急性出血(52%～60%)：肉眼血便。粪便颜色主要取决于出血的部位、出血速度和量。

全身反应:成人失血量400ml(循环总量的10%):一般无临床症状和体征。成人出血量500ml/d(循环总量的15%):循环障碍之表现(头晕、心悸、心动过速、血压偏低、乏力等)。

成人失血量≥1000ml/d(循环总量的25%):休克表现(面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、少尿(17ml/h)、血压下降等)。失血性贫血的表现；部分病人伴有肠梗阻症状与体征。原发病的临床表现。

警惕小儿消化道出血！由于小儿消化道出血病因复杂，病情变化快，对成人属不多的血量可危及小儿生命，故必须尽早作出诊断!!

体征腹部体征及肛门指检有利于发现病变，腹部有无胀气、有无触痛及包块，有无肠型及不对称隆起，叩诊音调及肠鸣音有无改变，肛门指检有无异常发现、指套血染等均有诊断价值。

辅助检查急诊或择期结肠镜检查（首选）：LGIB中2/3以上病因在大肠；可插至回肠末端20～30cm。检查同时可用于治疗：如高频电凝止血,套扎止血,局部注射血管收缩药或硬化剂,息肉摘除等。小儿结肠镜检出率高达87.6%。

术中肠镜检查：经各种检查不能明确的下消化道出血。术中肉眼未发现出血灶。多发性或多种病变不能确定出血病灶。须进一步确定术前其它检查所示病变。

小肠镜检查(推进式小肠镜；胶囊内镜)推进式小肠镜：长度2m±,可至Treitz韧带下160cm,故也称空肠镜。胶囊内镜：后者能对整个小肠粘膜进行检测,国外已广泛应用,确诊率58%～86%,但由于成本太高,国内尚未普及。

内镜检查的相关问题：肠道准备：慢性出血：行肠道准备。急性出血：可做、可不做肠道准备。肠道准备方法：常用灌肠剂、电解质液或聚乙二醇全胃肠道灌洗。肠道并发症：多数报道不增加并发症发生；少数报道总的并发症发生率1.3%。总的来说，仍安全、有效。

选择性动脉造影出血速度≥0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d),尤其出血量大。对肠壁血管畸型、小肠憩室与肿瘤等有很高的诊断价值。

适应症：严重活动性出血而内镜检查阴性或不能行内镜检查时。不足：并发症重：动脉血栓形成；造影剂过敏；肾功能不全。只有活动性出血才有较高阳性率。

禁忌症：造剂过敏。失血性休克，全身衰竭的。凝血功能障碍。

明确出血部位。单击此处添加小标题高选择性注入人工栓子止血，成功率为44%～88%。单击此处添加小标题留置导管持续滴注血管收缩剂或生长激素类似物止血。单击此处添加小标题

02阳