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冠心病基层管理指南

冠心病概述

冠心病，即冠状动脉粥样硬化性心脏病，是由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。它是严重危害人类健康的常见心血管疾病，在全球范围内发病率和死亡率都居高不下。

在基层医疗卫生体系中，冠心病的管理至关重要。基层医疗机构贴近居民，能够为冠心病患者提供持续、便捷的健康管理服务，对于控制病情进展、降低心血管事件发生率、提高患者生活质量具有不可替代的作用。

冠心病的识别与诊断

症状识别

冠心病的典型症状为发作性胸痛，疼痛主要位于胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指。疼痛性质多为压榨性、闷痛或紧缩感，疼痛一般持续3-5分钟，很少超过15分钟。部分患者可能表现为不典型症状，如牙痛、咽痛、上腹痛等，容易被误诊。此外，患者还可能伴有心悸、呼吸困难、乏力、头晕等症状。

基层医生应详细询问患者的症状特点，包括疼痛的部位、性质、程度、发作频率、诱发因素、缓解因素等，并结合患者的年龄、性别、家族史、吸烟史、高血压、糖尿病等危险因素进行综合判断。

体格检查

基层医生应对患者进行全面的体格检查，包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、心脏听诊、肺部听诊等。冠心病患者可能出现心率增快、血压升高、心音减弱、心律失常等体征。听诊时可能闻及收缩期杂音、舒张期奔马律等。同时，还应检查患者的外周血管，如颈动脉、桡动脉、足背动脉等，了解有无血管杂音、搏动减弱等情况。

辅助检查

-心电图：是诊断冠心病最常用的检查方法之一。静息心电图可发现ST-T改变、心律失常等异常情况。发作时心电图对诊断具有重要价值，典型的心电图表现为ST段压低、T波倒置等。对于症状不典型或静息心电图正常的患者，可进行动态心电图监测（Holter），记录患者24小时或更长时间的心电图变化，有助于发现隐匿性心肌缺血和心律失常。

-心脏超声：可以观察心脏的结构和功能，了解心肌的运动情况，评估心脏的射血分数。冠心病患者可能出现节段性室壁运动异常，心脏超声对于诊断心肌梗死、室壁瘤等并发症具有重要意义。

-实验室检查：包括血脂、血糖、心肌损伤标志物等。血脂异常是冠心病的重要危险因素之一，检测总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等指标，有助于评估患者的血脂水平，指导降脂治疗。血糖检测可发现糖尿病或糖耐量异常，糖尿病是冠心病的等危症，积极控制血糖对于预防心血管事件至关重要。心肌损伤标志物如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等，在急性心肌梗死时会升高，对于诊断急性心肌梗死具有重要价值。

冠心病的危险分层

根据患者的临床症状、危险因素、心电图表现、心脏超声等检查结果，对冠心病患者进行危险分层。危险分层有助于指导治疗方案的选择和评估患者的预后。

低危患者

通常指症状较轻，发作不频繁，心电图无明显ST-T改变，心脏结构和功能正常，且无严重危险因素（如高血压、糖尿病控制良好，血脂正常，不吸烟等）的患者。低危患者发生心血管事件的风险相对较低，但仍需定期随访和管理。

中危患者

症状发作较频繁，心电图有轻度ST-T改变，心脏结构和功能基本正常，但存在多个危险因素（如高血压、糖尿病未得到良好控制，血脂异常，吸烟等）的患者。中危患者发生心血管事件的风险中等，需要加强治疗和管理。

高危患者

症状严重，发作频繁，心电图有明显ST-T改变或心肌梗死表现，心脏结构和功能异常（如射血分数降低），伴有多个严重危险因素（如高血压、糖尿病控制不佳，血脂显著异常，吸烟等）的患者。高危患者发生心血管事件的风险较高，需要立即采取积极的治疗措施，必要时转诊至上级医院进一步诊治。

冠心病的治疗

生活方式干预

-饮食调整：建议患者遵循低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食原则。减少钠盐摄入，每天不超过6克；控制脂肪摄入，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加不饱和脂肪酸的摄入，如橄榄油、鱼油等；增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维的食物摄入。

-运动锻炼：鼓励患者进行适量的运动，如散步、慢跑、游泳、太极拳等。每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，或75分钟的高强度有氧运动。运动应循序渐进，避免过度劳累。

-戒烟限酒：吸烟是冠心病的重要危险因素之一，戒烟可显著降低心血管事件的发生风险。建议患者戒烟，并避免被动吸烟。限制饮酒量，男性每天饮酒的酒精量不超过25克，女性不超过15克。

-心理调节：长期的精神紧张、焦虑、抑郁等不良情绪可诱发或加重冠心病。基层医生应关注患者的心理状态，给予心理支持和疏导，帮助患者保持良好的心态。

药物治疗

-抗血小板药物：阿司匹林是最常用的抗血小板药物，通过抑制血小板的聚集，预防血栓形成。对于阿司