病历书写岗前培训.pptVIP

主讲人：;;1;要点如下：

1、病史采集精确、完整

2、查体详细、规范

3、确诊及时、对的(三次确诊状况)

4、处理措施及时、得当

5、检査有针对性

6、病人知情权的维护;【一般项目】

每页病历记录必须有患者姓名、病案号。每次就诊规定有就诊日期、时间、科别。

【主诉】

1、初诊病人必须写主诉。

2、诊断明确且本次就诊为同一疾病而取药的病历，可在主诉的位置写:“病史同前、取药”。

3、为同一疾病而复诊的病历，主诉应与初诊主诉相连接并记录经上次诊治后又出现的其他症状、体征等。;【现病史】

1、初诊规定必须与主诉有关、相符;能反应本次疾病起始、演变、诊断过程，重点突出，有必须的鉴别诊断资料。

2、复诊重点记录通过治疗后的效果及病情变化状况、检查成果等。未确诊病历有必须的鉴別诊断资料的补充。;【査体】

1、初诊需记录:一般状况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾状况，可以用图示。与主诉有关的专科常规査体应精确、详细、规范。

2、复诊时应根据病情变化记录必要的体格检查。

【既往史和其他病史】

1、记录重要的或与本病诊断有关的既往病史。

2、记录与诊治有关的药物过敏史、个人史、传染病史及接触史、婚姻生育史、家族史。;【辅助检査】

将本院或外院所做的与诊断和鉴别诊断有关的多种化验及影像学检查成果抄写在记录中。;【处理】

1、记录所开多种化验及影像学检查项目。

2、记录所采用的多种治疗措施。

3、对进行特殊检査、特殊治疗、门诊手术的病人必须有：

术前患者知情同意签字;

术前常规检查齐备；

要有特殊检査、特殊治疗的操作记录或手术记录。

4、处方应有药物名称、总计量及使用方法。

5、出具诊断证明书等其他医疗证明书时，要将其内容记录在病历里；

6、记录与患者交待的重要注意事项。;【诊断】

1、疾病诊断名称的书写要符合国际疾病分类的基本原则。明确诊断的要写出规范的诊断名称。

已确定的临床病理分型要写详细;未明确诊断的应写待查并在待查下面写出临床上首先考虑的也许诊断。

2、明确诊断的复诊、取药病历可只写与所开药物有关的诊断名称。;【医师签名】

规定??师签字应字迹清晰，便于识别的全名。;2;【重点及规定】

1、留院观测病程记录

2、留院观测病历具有初诊病历记录(门、急诊就诊记录)

3、留院观测病程记录每24小时不得少于二次，急、危、重症随时记录

4、留院观测病历24小时内应有上级医师查房意见

5、交接班、转科、转院均应有病程记录。

6、病人离开留院观测时，应记录去向。

7、被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录。

8、留观时间≥48小时出留观室时应有病情小结。;3;

【重点及规定】

☆各项书写内容准时限完毕。

☆内容及项目完整，书写格式规范。;

规定：

1、医疗信息填写应完整、精确

2、传染病及时上报

3、血型书写精确

4、重要诊断选择应按ICD-10规定选择、书写

5、科主任、主(副主)任或病房主管医师签字应及时。;【重点及规定】

☆准时限完毕各项记录

入院记录应在24小时内完毕。

(由实习医师替代住院医师书写入院记录视为缺入院记录)

☆内容及项目完整，各项记录书写规范，可以反应患者病情演变过程及医师诊治精确、及时。;

1、主诉

(1)主诉要重点突出、简要扼要，能反应出疾病的本质。当有多种症状时，要选择最重要的特点，要与现病史、初步诊断相符。

(2)防止直接使用疾病名称，应使用症状学名词。

(3)描述精确，尽量将部位写详细，时间要明确。;2、现病史

(1)现病史必须可以反应本次疾病起始、演变、诊断过程，与主诉、体格检査、初步诊断相一致。

(2)重点要突出，主线清晰。

(3)内容规定全面、完整、系统，但防止写成流水帐。

(4)描述要确切，用词要恰当，语言要精练。

(5)要科学、客观、精确的采集病史，没有的症状不要去拼凑。

(6)注意搜集与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状，尤其不要忽视某些有价值的阴性症状、体征及检查。;3、体格检査

记录应精确，不要遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。;

【重点及规定】

☆准时限完毕各项记录

☆内容详尽、项目完整，书写格式规范、运用医学术语精确。;(一)初次病程记录

1、时限:

初次病程记录应当在患者入院8小时内完毕。由经管床位的住院医师书写，急诊入院的患者应由当日值班医师书写。;2、规定:

(1)初次病程记录中分别记录诊断根据、鉴别诊断和诊断计划。

(2)简要扼要地写出主诉、现病史中的重要内容、有关的重要既往史、体征和其他检査资料，作出初

步诊断。

(3)诊断根据及鉴别诊断要写出疾病的详细特点及鉴别要点。

(4)诊断计划要详细。;(二)平常病程记录

1、时限

平常病程记录是对患者住院期间诊断过程的常常性、持续性记录。;

(1)对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录:

每天至少1次，记录时