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骨骼肌肉系统疾病史
体检表格
姓名：______________________性别：______________________
年龄：______________________职业：______________________
联系电话：______________________邮箱：______________________
请在下方勾选适用项或填写相关信息：
1.是否有骨骼肌肉系统疾病史？
□无
□有，请注明具体疾病名称：______________________
2.疾病诊断时间：______________________
3.曾接受过哪些治疗方式？（可多选）
□药物治疗
□物理治疗（如推拿、针灸等）
□手术治疗
□其他，请注明具体治疗方式：______________________
4.是否有过骨骼肌肉系统手术史？
□无
□有，请注明具体手术名称和时间：______________________
5.是否有过骨骼肌肉系统损伤史？
□无
□有，请注明具体损伤部位和时间：______________________
6.是否有其他相关疾病史？
□无
□有，请注明具体疾病名称和时间：______________________
7.是否有家族遗传性骨骼肌肉系统疾病史？
□无
□有，请注明具体疾病名称和患者关系：______________________
8.骨骼肌肉系统疾病是否对您的日常生活造成了困扰？
□是，请详细描述困扰的情况：______________________
□否
9.您是否有以下症状？（可多选）
□疼痛
□僵硬
□肿胀
□活动受限
□其他，请注明具体症状：______________________
10.您是否定期进行相关检查和治疗？
□是，请注明检查和治疗内容及频率：______________________
□否
11.请您提供近期影像学检查（如X光片、核磁共振等）结果，以便医生进行进一步分析和判断。
备注（可填写其他补充信息）：______________________
请如实填写以上问题，以确保医生能够准确评估您的骨骼肌肉系统疾病史并提供合适的诊断和治疗方案。如您有任何疑问或需要进一步解释，请在备注中注明。感谢您的配合！
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