健康评估的思维方法.pptxVIP

健康评估的思维方法广博的医学知识、灵活敏捷的思维、符合逻辑的分析是正确诊断疾病必备的条件。第一页，共二十二页。

评估思维的十个步骤从解剖来看，有何结构异常？从生理来看，有何功能改变？从病理来看，提出病理变化和发病机制的可能性。考虑几个可能的致病原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。第二页，共二十二页。

提出1－2个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的病症、体征。寻找特殊的病症、体征组合，进行鉴别诊断。缩小疾病范围，考虑疾病的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。第三页，共二十二页。

评估思维的根本原那么实事求是的原那么一元论原那么用发病率和疾病谱观点选择诊断的原那么简化思维程序的原那么第四页，共二十二页。

实事求是的原那么在疾病的过程中，偏离一般规律的个体化表现经常存在，护士在评估时必须尽力掌握第一手资料。要正确地对待客观临床资料。不能根据自己的知识范围和局部的经验任意取舍，勉强纳入自己理解的框架之中。第五页，共二十二页。

一元论原那么即单一病理学原那么，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原那么。在临床实际中，同时存在多种关联性不大的疾病的机率是很少的。当经证实确有几种疾病同时存在时，也应实事求是，分清主次、轻重和缓急，不必勉强以“一元论〞解释。第六页，共二十二页。

用发病率和疾病谱观点选择诊断的原那么这种选择原那么符合概率分布的根本原理，可以减少误诊的时机。疾病的发病率可受多种因素的影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。当几种疾病可能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病、多发病，其次再考虑罕见病。第七页，共二十二页。

简化思维程序的原那么参照疾病的多种表现，逐一对照、逐一排除，抓住关键和特征，把多种多样的诊断倾向，归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断。在急诊重症病例，只有按此原那么迅速建立诊断的假设，才能及时决定进一步诊疗的方向。第八页，共二十二页。

首先考虑器质性疾病，然后考虑功能性疾病，以免延误器质性疾病的治疗，给患者带来不可弥补的损失。还应注意器质性疾病可能与功能性疾病并存，此时亦应重点考虑器质性疾病的诊断。首先考虑可治的疾病，以便早期及时地予以恰当的处理。对不可治的或预后不良的疾病亦不能忽略。第九页，共二十二页。

在发病因素分析中，应警惕见病不见人的弊端。疾病的表现虽各有独特的规律，但患病的主体是人，同样的疾病在不同患者身上表现会有很大的差异。患者的年龄、性别、体质、生活环境、营养条件、心理状态、文化程度都会对发病产生影响。第十页，共二十二页。

临床上常见的误诊、漏诊原因病史资料不完整、不确切，未能反映疾病进程和动态，以及个体的特征，因而难以作为诊断的依据。也可能由于资料失实，分析取舍不当。观察不细致或检验结果误差。临床观察和体格检查中遗漏关键征象，不加分析地依赖检验结果或对检验结果解释错误，都可能得出错误的结论。第十一页，共二十二页。

先入为主，主观臆断，阻碍了客观而全面地搜集和分析资料。某些病例的经验或错误的印象占据了思维的主导地位，致使判断偏离了疾病的本质。医学知识缺乏，缺乏临床经验。由于任何一种疾病的临床表现都各不相同，因此医学是一门不确定的科学和什么都可能的艺术。第十二页，共二十二页。

被误诊的梗阻性黄疸患者患者,男,60岁,因发现黄疸3个月,伴恶心、呕吐、食欲减退,到北京求治。曾先后在4家有名的医院门诊做过多种检查。实验室检查发现胆红质明显增高,以直接为主,伴有转氨酶、转肽酶及碱性磷酸酶等增高。影像学检查(肝扫描、B超等)示“胰头肿大,结构紊乱〞,故各医院均诊断为胰头癌。第十三页，共二十二页。

其后,经北京医院收入病房。复查以上各项检查,结果相似。胃肠造影见十二指肠圈扩大,CT见胰头部有肯定的“占位性病变〞。胰胆管造影显示:胰胆管梗阻,造影剂反流。符合胰头癌所见。住院期间,患者突发消化道大量出血。急请外科会诊,认为胰头癌消化道广泛转移,不能手术。次日,病人偏瘫,继而昏迷。神经内科会诊,认为胰头癌颅内转移,未提出处理意见。同日,病人死亡。第十四页，共二十二页。

对本患者,主管医生认为诊断明确,处理无误。按常例与家属谈话,争取尸体解剖。家属表示,医生确实已对病人尽了全力,非常感谢。且家在外地,尸体不可能送回家,同意尸解。完全出人意外的是,尸解结果证明,病人并无胰头癌或其他肿瘤。于十二指肠后壁有一口小而深大的溃疡,慢性穿透至胰头部,引起该处化学性炎症。十二指肠溃疡内,有一动脉被腐蚀穿破,肠腔内有大量血液。脑组织无明显异常发现。第十五页，共二十二页。

此病例曾在院外做临床病理讨论。由于病历摘要中已提到胰头癌,发言的医生们根据以往经验,考虑如果不是胰头癌,可能会是何种异常。但都未进行全盘考虑,大多认为是肝癌、胆管癌、壶腹癌等。待病理科“揭晓〞后,都感到意外。病理科解释:影像科室所见胰头