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工伤认定纠纷起诉状模板（附证据清单制作指引）

原告：×××，男/女，××××年××月××日生，×族，××××（写明工作单位和职务或职业），住××××××××。身份证号码××××××，联系方式：××××。

委托诉讼代理人：×××，……。

被告1：××××单位，地址：××××省×××市×××区×××号

负责人：×××，职务：×××

诉讼请求

1、撤销被告作出的《不予认定工伤决定书》（编号：×××）；

2、判令被告重新作出工伤认定决定；

3、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由

原告系××公司员工，于2023年5月1日10时在工作场所搬运货物时摔伤，经××医院诊断为腰椎骨折。被告以不属于工作原因为由作出不予认定决定，存在以下错误：

1、事故发生时原告正在履行本职工作

2、现场监控视频及同事王五证言可证明受伤经过

3、被告未依法调取关键证据

原告认为，被告的不予认定工伤决定，违反了法律法规的程序，也违背事实，原告所受伤害应当依法予以认定为工伤，原告现不服上述不予认定工伤决定书，依据《中华人民共和国行政诉讼法》《工伤保险条例》等相关规定，向贵院法院提起行政诉讼，恳请法院支持原告诉请。

此致

××市××区人民法院

起诉人：张三（签字）

2025年×月×日

附：证据清单制作指引

证据类型

证明目的

注意事项

工作排班表

证明事故发生时段在岗

需用人单位盖章确认

GPS轨迹记录

佐证上下班路线

原始载体需当庭展示

微信工作群记录

证明接受工作指令

公证保全电子证据