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急性呼吸窘迫综合征的新进展

严重急性呼吸综合征（SARS）的暴发流行已经引起全世界医务人员和公众的关注，目前在全球范围已有数千人发病，数百人死亡。此病传染性极强、危害性极大，对人民的生命安全形成严重威胁。而呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是SARS病人病情危重和死亡的主要原因，因此，尽管目前SARS在全球范围已得到有效的控制，但SARS或其他呼吸道传染病仍然可能再次袭击人类，因此我们应该更加重视呼吸道感染和肺损伤的研究。目前，尚需深入研究对SARS病毒的病原学的进一步认识、对SARS病毒致肺损伤的机制的深入探讨，以及对SARS造成严重肺损伤的早期干预。本文简述了近年来急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发病机制及诊治新进展。

急性呼吸窘迫综合征〔acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS〕是指严重感染、创伤、休克等肺内外疾病后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，是急性肺损伤（acutelunginjury，ALI〕的严重阶段或类型。其临床特征呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症。1972年Ashbaugh提出成人呼吸窘迫综合征的命名。

1992年欧美ARDS联席会议提出的使用“急性呼吸窘迫综合征”，以急性〔acute〕代替成人（adult），更具科学性与实用性。但由于ALI的发病机制至今尚未完全阐明，目前缺乏有效的治疗手段，因此病死率和发病率仍居高不下。

发病机制

ARDS发病的共同基础是肺泡——毛细血管的急性损伤。肺损伤可以是直接的，如胃酸或毒气的吸入，胸部创伤等导致内皮或上细胞物理化学性损伤。而更多见的则是间接性肺损伤。虽然肺损伤的机制迄今未完全阐明，但已经确认它是全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）的一部分。

1、全身炎症反应

临床上严重感染、多发创伤是导致急性肺损伤和ARDS最主要的病因，其中主要的病理生理过程是SIRS。在ARDS的复杂的病理生理机制中包含着对损伤的炎性反应和抗炎性反应两者之间微妙的平衡与失衡关系。事实上，机体对损伤产生的炎性反应物质会被内源性抗炎性物质所对抗，这种在SIRS和代偿性抗炎症反应综合征（Compensatoryanti—inflammatoryresponscsyndrome，CARS）之间的平衡是机体对损害因素适当反应的关键。如果出现过度SIRS反应，则可能发展为多脏器功能障碍综合征（MODS），如果发生过度CARS，则可能导致免疫抑制或感染并发症，因此，在ARDS危重病人中，这两种拮抗的反应综合征可能决定了患者的最终命运。

2、炎症细胞

几乎所有肺内细胞都不同程度地参与ARDS的发病，而作为ARDS急性炎症最重要的效应细胞是多形核白细胞（PMN）、单核巨噬细胞等。

ARDS时，PMN在肺毛细血管内大量聚集，然后移至肺泡腔，这一过程有多种粘附分子的参与和调控。PMN呼吸暴发和释放其产物是肺损伤的重要环节。经刺激而激活的肺泡巨噬细胞〔AM〕释放炎症细胞因子促使PMN在肺趋化和聚集很可能是ALI的启动因子。

近年发现肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞等结构细胞不单是靶细胞，也能参与炎症免疫反应，在ARDS在次级炎症反应中具有特殊意义。

3、炎症介质

炎症细胞激活和释放介质是同炎症反应伴随存在的，密不可分。众多介质参与ARDS的发病，包括：①脂类介质如花生四烯酸代谢产物、血小板活化因子（PAF）；②活性氧有超氧阴离子（○2-）、过氧化氢（H2O2）等。③肽类物质如PMNs／AMs蛋白酶、补体底物、参与凝血与纤溶过程的各种成份、细胞因子等。

近年对肽类介质尤其是前炎症细胞因子（如TNF等）和粘附分子（ICAM－1等）更为关注，它们可能是启动和推动ARDS“炎症瀑布”、细胞趋化、跨膜迁移和聚集、炎症反应和次级介质释放的重要介导物质。

4、肺泡表面活性物质（pulmonarysurfactant,PS）

近年来研究表明肺泡表面活性物质具有降低肺泡表面张力、防止肺水肿、参与肺的防御机制等功能。ARDS过程中，PS的主要改变为功能低下、成分改变和代谢改变等。

5、细胞凋亡

过去长期认为，ARDS时肺部靶细胞的死亡方式是坏死。现已明确ARDS时致病因素可诱导肺组织血管内皮细胞和肺泡Ⅱ型细胞凋亡。临床和体内动物实验研究表明，细胞凋亡可发生于ARDS的不同时期和阶段。研究表明免疫细胞的凋亡异常也参与了ARDS和ALI的发病机制，其中PMN的调亡延迟和肺泡巨噬细胞在致病因子的作用下凋亡率的增加而加重肺组织损伤的研究受到普遍关注。

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