急性缺血性卒中溶栓治疗进展.pptVIP

第1页，共33页，星期日，2025年，2月5日一、脑梗死的治疗方案

（诊疗指南2015年）1、溶栓：uk(尿激酶)rtPA(重组组织型纤溶酶原激活剂）2、抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷。3、抗凝：华法林。4、降纤：蕲蛇酶、纤溶酶、降纤酶。5、扩容：低分子右旋糖酐6、神经保护剂：依达拉奉7、其他：丁基苯酞、尤瑞克林8、中医中药第2页，共33页，星期日，2025年，2月5日二、溶栓治疗的定义溶栓治疗是指人为地应用某些药物（溶栓剂），使脑动脉内的血栓/栓子溶解,堵塞的血管再通,脑血流恢复正常,从而达到使局部脑缺血造成的神经功能缺损的症状、体征得以缓解或减轻的目的。急性脑梗死的超早期溶栓治疗是当今治疗急性缺血性卒中（AIS）最有前途和最有希望的方法之一，可迅速恢复梗死区的血流改善患者的神经功能。然而，其经历并非一帆风顺，其代价是不可估量的。第3页，共33页，星期日，2025年，2月5日三、溶栓治疗的经历1、溶栓治疗AIS始于50年代末期（最早在1958年）。2、60至70年代初期广泛应用，药物系第一代，诊疗水平有限，病例选择困难，较多出血并发症。3、70年代中后期几近被放弃。4、80年代再度兴起：原因：CT、MRI的问世，新溶栓药的开发（rtPA），心梗溶栓成功的鼓舞。第4页，共33页，星期日，2025年，2月5日四、溶栓治疗AIS循证医学证据1995年美国国立神经病学与卒中研究（NINDS）rtPA研究组对624例发病3小时AIS患者进行随机、双盲、安慰剂对照临床试验。结果显示：AIS溶栓治疗3个月后神经功能正常或接近正常者占50%，对照组28%，症状性脑出血6.40%，对照组0.60%，因此，1996年美国FDA批准用于AIS3小时患者。第5页，共33页，星期日，2025年，2月5日1995~1998年欧洲急性脑卒中研究协作组（ECASS）I期和Ⅱ期临床试验分别纳入620例和800例AIS患者。rtPA1.10mg/kg和0.9mg/kg，治疗时间窗均＜6h。结果：溶栓组与对照组患者发病3个月的神经功能比较：差异无统计学意义（P=0.277）第6页，共33页，星期日，2025年，2月5日2008年欧洲协作组急性脑卒中的研究Ⅲ（ECAS—Ⅲ）：方法与NINDS一样rtPA0.9mg/kg，时间3-4.5h，病例821例。结果显示：溶栓组52.4%患者神经功能改善良好。对照组45.20%，差异具有统计学意义（P=0.04）。此结果：作为2009年卒中医疗领域的一个重要文件，被美国AHA/ASA在stroke上做为正式的循证医学推荐（I级推荐，B级证据）。第7页，共33页，星期日，2025年，2月5日中国：1996-2000年，中国国家“九五”攻关课题协作组，由北京医科大学第一医院神内负责；

第一阶段：开放试验的临床研究：96.11-98.6选入516例，全国15个研究中心共同协作完成，入选年龄35-80岁，发病时间为6h以内，如为进展性卒中可放宽至12h，uk150万u。结果发现，24h后神经功能就有明显改善，症状性脑出血率3.91%，死亡率1.9%。第8页，共33页，星期日，2025年，2月5日第二阶段：1998.7-2000.12，收集病例511例，51个研究中心参与，随机、双盲、安慰剂对照的临床研究，是目前我国最大规模的尿激酶溶栓试验。年龄35-75岁，发病时间6h以内。分三组：A组uk150万u症状性出血4.52%B组uk100万u症状性出血3.09%C组生理盐水症状性出血2.03%A、B组与C组比较：神经功能的恢复有显著的统计学意义第9页，共33页，星期日，2025年，2月5日五、溶栓治疗的理论依据一、缺血半暗带的提出缺血半暗带的定义：1977年，Astrup等通过动物实验首次提出缺血半暗带的概念（理论），1981年Astrup将缺血半暗带定义为：脑缺血坏死周围的脑组织，其血流灌注水平低于维持正常脑功能的血流水平，但高于引起脑组织形态结构发生改变的脑血流水平。（图示）第10页，共33页，星期日，2025年，2月5日二、缺血半暗带的生物学改变中心梗死区：当局部脑缺血发生后几分钟（3-4分钟），核心区域血流急剧下降，局部脑血流量（rcBF）＜10-12ml/100g.min，ATP合成终止，离子泵衰竭，细胞发生坏死。