最新原发性肝癌诊疗指南.docxVIP

最新原发性肝癌诊疗指南

一、概述

原发性肝癌是常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着人类健康。其主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合型肝癌（HCC-ICC）等病理类型，其中HCC最为常见，占比约70%-90%。全球范围内，肝癌发病率在恶性肿瘤中位居第六位，死亡率位居第四位。在我国，肝癌的发病率和死亡率均较高，且多数患者在确诊时已处于中晚期，治疗难度大，预后较差。

二、病因和危险因素

1.病毒性肝炎：乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染是导致原发性肝癌的主要原因之一。HBV感染可通过整合到宿主基因组、激活致癌信号通路等机制促进肝癌的发生发展。HCV则主要通过慢性炎症、氧化应激等途径诱导肝癌的发生。

2.黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1是一种强致癌物质，主要存在于被黄曲霉污染的粮食和坚果中。长期摄入含有黄曲霉毒素的食物可增加肝癌的发病风险。

3.酒精：长期大量饮酒可导致酒精性肝病，进而发展为肝硬化，最终增加肝癌的发生几率。酒精及其代谢产物乙醛可直接损伤肝细胞，引发炎症和纤维化，促进肝癌的发生。

4.非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）：随着肥胖和代谢综合征的流行，NAFLD已成为肝癌的重要危险因素之一。NAFLD患者肝脏内脂肪堆积，可导致胰岛素抵抗、氧化应激和炎症反应，促进肝细胞的癌变。

5.遗传因素：某些遗传综合征如遗传性血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等与肝癌的发生密切相关。此外，家族性肝癌的发生也提示遗传因素在肝癌发病中的作用。

6.其他因素：饮用水污染、长期接触某些化学物质（如亚硝胺类、有机氯农药等）、血吸虫感染等也可能与肝癌的发生有关。

三、临床表现

1.症状

早期肝癌通常无明显症状，随着病情进展，可出现肝区疼痛，多为持续性钝痛、胀痛或刺痛，主要是由于肿瘤生长迅速，牵拉肝包膜所致。患者还可能出现腹胀、食欲不振、乏力、消瘦、发热等全身症状。此外，部分患者可出现黄疸、腹水、下肢水肿等表现。

2.体征

肝脏肿大是肝癌常见的体征之一，可在右上腹触及质地坚硬、表面不光滑的肿块。部分患者可出现脾肿大、腹水征阳性等门静脉高压表现。此外，还可能出现肝掌、蜘蛛痣等肝硬化体征。

四、诊断

1.血清学检查

-甲胎蛋白（AFP）：是目前诊断肝癌最常用的血清标志物。AFP升高对肝癌的诊断具有重要提示意义，但并非所有肝癌患者AFP都升高，约30%-40%的肝癌患者AFP可正常。AFP持续升高且大于400μg/L，排除妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤等其他因素后，结合影像学检查发现肝脏占位性病变，可高度怀疑肝癌。

-其他标志物：异常凝血酶原（PIVKA-II）、糖类抗原19-9（CA19-9）等也可作为肝癌诊断的参考指标，联合检测多种标志物可提高肝癌诊断的准确性。

2.影像学检查

-超声检查：是肝癌筛查和诊断的首选方法。超声可清晰显示肝脏的形态、大小、结构及有无占位性病变，还可观察肿瘤的血供情况。彩色多普勒超声能进一步了解肿瘤内部及周边的血流动力学特征，有助于判断肿瘤的良恶性。

-CT检查：多期增强CT扫描对肝癌的诊断和鉴别诊断具有重要价值。动脉期肿瘤呈快速强化，门脉期和延迟期强化程度逐渐减退，表现为“快进快出”的特征，有助于肝癌的诊断。CT还可清晰显示肿瘤的大小、位置、数目及与周围组织的关系，为制定治疗方案提供重要依据。

-磁共振成像（MRI）：具有多序列、多参数成像的特点，对肝癌的诊断敏感性和特异性均较高。尤其是对小肝癌的诊断，MRI优于CT。MRI可以更准确地显示肿瘤的内部结构、有无血管侵犯及肝外转移等情况。

-正电子发射断层显像-X线计算机体层成像（PET-CT）：主要用于肝癌的分期评估和鉴别诊断。它可以检测全身各部位的代谢情况，发现肝外转移病灶，但对于小肝癌的诊断价值相对有限。

3.肝穿刺活检

在超声或CT引导下进行肝穿刺活检，获取肿瘤组织进行病理学检查，是诊断肝癌的“金标准”。肝穿刺活检可以明确肿瘤的病理类型、分级，为制定个体化治疗方案提供重要依据。但该检查为有创检查，存在一定的出血、肿瘤种植转移等风险，应严格掌握适应证。

五、分期

目前常用的肝癌分期系统包括巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期、美国癌症联合委员会（AJCC）分期等。BCLC分期综合考虑了肿瘤的大小、数目、血管侵犯、肝功能状态及全身情况等因素，将肝癌分为0期（极早期）、A期（早期）、B期（中期）、C期（进展期）和D期（终末期），对于指导治疗和判断预后具有重要意义。

六、治疗

1.手术治疗

-肝切除术：是治疗早期肝癌最有效的方法，包括规则性肝切除和非规则性肝切除。手术