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感染性休克的处置(推荐)

感染性休克是一种严重的临床综合征,是由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒症伴休克,常可导致多器官功能障碍综合征(MODS),病死率较高。及时、有效的处置对于改善患者预后至关重要,以下是感染性休克的详细处置措施。

早期识别与评估

感染性休克的早期识别是成功治疗的关键。临床上,对于存在感染证据(如发热、寒战、局部感染灶等)且出现组织灌注不足表现(如低血压、尿量减少、意识改变等)的患者,应高度怀疑感染性休克。

全面评估患者的生命体征,包括体温、心率、血压、呼吸频率等。同时,详细询问病史,了解感染的可能来源、起病时间、用药情况等。进行全面的体格检查,寻找潜在的感染灶,如肺部啰音提示肺部感染,腹部压痛、反跳痛可能存在腹腔感染等。

实验室检查方面,应立即检测血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血气分析、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)等指标。血常规可了解白细胞计数、中性粒细胞比例等,判断感染的严重程度;PCT和CRP是反映感染的重要指标,升高提示存在感染;血气分析可评估患者的酸碱平衡和氧合状态。此外,还应进行血培养、痰培养、尿培养等,以明确病原菌,为后续的抗生素治疗提供依据。

影像学检查也是必不可少的。根据患者的具体情况,选择合适的影像学检查方法,如胸部X线或CT检查有助于发现肺部感染病灶,腹部超声或CT检查可排查腹腔内感染。

液体复苏

液体复苏是感染性休克治疗的首要措施,目的是迅速恢复有效循环血量,改善组织灌注。

复苏液体的选择

常用的复苏液体包括晶体液和胶体液。晶体液如生理盐水、乳酸林格液等,价格便宜,可快速补充血容量,但维持时间较短。胶体液如羟乙基淀粉、白蛋白等,能在血管内维持较长时间的胶体渗透压,减少液体外渗,但价格相对较高。一般首先选用晶体液进行初始复苏,若晶体液复苏效果不佳,可考虑联合使用胶体液。

复苏方案

初始液体复苏应遵循“30ml/kg”原则,即快速静脉输注晶体液30ml/kg,通常在13小时内完成。在补液过程中,应密切观察患者的生命体征、尿量、中心静脉压(CVP)等指标,评估液体复苏的效果。

如果患者存在严重的低血压(收缩压90mmHg或平均动脉压65mmHg),可在初始液体复苏的同时,使用血管活性药物维持血压。常用的血管活性药物有去甲肾上腺素、多巴胺等。去甲肾上腺素是治疗感染性休克低血压的首选药物,它主要作用于血管α受体,引起血管收缩,升高血压。多巴胺具有兴奋α、β和多巴胺受体的作用,小剂量多巴胺(25μg/kg/min)主要兴奋多巴胺受体,增加肾血流量和尿量;中等剂量多巴胺(510μg/kg/min)主要兴奋β受体,增强心肌收缩力,增加心输出量;大剂量多巴胺(10μg/kg/min)主要兴奋α受体,引起血管收缩,升高血压。

复苏效果评估

液体复苏的目标是使患者的血压维持在正常范围(平均动脉压≥65mmHg),尿量≥0.5ml/kg/h,中心静脉压达到812cmH?O(机械通气患者为1215cmH?O)。同时,还可通过监测混合静脉血氧饱和度(SvO?)或中心静脉血氧饱和度(ScvO?)来评估组织氧供和氧耗的平衡,目标值为SvO?≥65%或ScvO?≥70%。如果在液体复苏过程中,患者的血压仍不能维持,尿量持续减少,或SvO?/ScvO?低于目标值,应考虑进一步的治疗措施,如增加血管活性药物剂量、输血等。

抗感染治疗

抗感染治疗是感染性休克治疗的核心环节,应尽早开始,在明确病原菌之前,应根据患者的感染部位、可能的病原菌以及当地的细菌耐药情况,经验性选用广谱抗生素。

经验性抗生素治疗

对于社区获得性感染性休克,常见的病原菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等,可选用头孢曲松、左氧氟沙星等抗生素。对于医院获得性感染性休克,病原菌往往更为复杂,且耐药率较高,可选用碳青霉烯类(如亚胺培南、美罗培南)、三代头孢菌素联合氨基糖苷类(如庆大霉素、阿米卡星)等抗生素。在使用抗生素时,应注意药物的剂量、给药途径和疗程,确保抗生素能够达到有效的血药浓度。

目标性抗生素治疗

在获得血培养、痰培养等病原菌培养结果及药敏试验结果后,应根据结果调整抗生素治疗方案,选择针对性强、敏感的抗生素,进行目标性治疗。如果培养结果显示为革兰阳性菌感染,可选用青霉素类、头孢菌素类、万古霉素等抗生素;如果为革兰阴性菌感染,可选用氨基糖苷类、三代头孢菌素、碳青霉烯类等抗生素;如果为真菌感染,可选用氟康唑、伏立康唑等抗真菌药物。

抗感染疗程

抗感染疗程应根据患者的病情严重程度、病原菌种类、治疗反应等因素综合确定。一般来说,对于大多数感染性休克患者,抗感染疗程为710天,但对于病情较重、存在免疫功能低下等情况的患者,疗程可能需要延长至14天或更长时间。

控制感染源

在抗感染治疗的同

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