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住院患者擅自离院责任书

甲方（医院）：

单位名称：[医院全称]

地址：[医院具体地址]

联系电话：[电话号码]

法定代表人：[院长姓名]

乙方（患者或其法定代理人）：

患者姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

住院科室：[科室名称]

住院号：[具体住院号]

联系电话：[电话号码]

法定代理人姓名：[法定代理人姓名]（若有）

与患者关系：[具体关系]

联系电话：[电话号码]

鉴于乙方作为住院患者，在住院期间应当遵守医院的各项规章制度，积极配合治疗，以确保治疗效果和自身安全。但在住院过程中，可能会出现乙方擅自离院的情况，为明确双方的权利和义务，保障医疗秩序和患者权益，经甲乙双方充分协商，达成如下协议：

一、住院期间患者应遵守的规定

（一）遵守医院管理制度

乙方在住院期间，应严格遵守医院的各项规章制度，包括但不限于作息时间、病房管理、探视制度等。按时作息，不得在病房内大声喧哗、吸烟、使用违规电器等，以维护良好的医疗环境和秩序。

（二）配合医疗治疗

乙方应积极配合医院的治疗方案，按照医护人员的嘱咐按时服药、接受检查和治疗。如实向医护人员提供自己的病情、病史、过敏史等信息，不得隐瞒或虚报。如对治疗方案有疑问，应及时与医护人员沟通。

（三）不得擅自离院

未经主管医师批准，乙方不得擅自离开医院。若因特殊情况需要暂时离院，必须向主管医师提出书面申请，说明离院原因、离院时间和联系方式，并经主管医师同意，办理相关手续后方可离院。

二、擅自离院的界定

（一）未经批准离院

乙方在未获得主管医师书面批准的情况下，自行离开医院，无论离院时间长短，均视为擅自离院。

（二）超期未归

乙方虽经批准暂时离院，但未在规定的时间内返回医院，且未提前向主管医师说明原因并办理延期手续的，也视为擅自离院。

三、擅自离院可能产生的后果

（一）影响治疗效果

乙方擅自离院期间，可能会错过医院安排的检查、治疗时间，导致治疗方案无法按时执行，从而影响治疗效果。例如，一些需要按时服用的药物可能会因离院而中断，影响病情的控制；某些需要定期进行的检查如化疗、放疗等不能按时进行，可能会降低治疗的有效性。

（二）病情变化无法及时处理

在住院期间，乙方的病情处于动态变化中，医护人员会密切观察并根据病情变化及时调整治疗方案。擅自离院后，一旦病情出现变化，医院无法及时了解情况并采取相应的治疗措施，可能会导致病情延误，甚至危及生命。比如，一些患有心血管疾病的患者，在情绪激动或过度劳累时可能会突发心肌梗死、脑卒中等严重并发症，如果在离院期间发生此类情况，无法及时得到专业的救治，后果不堪设想。

（三）增加感染风险

医院是一个相对封闭的医疗环境，采取了一系列的消毒、隔离措施来预防感染。乙方擅自离院后，可能会接触到外界的各种病原体，增加感染的风险。特别是一些免疫力低下的患者，如癌症患者、器官移植患者等，更容易受到感染，一旦发生感染，治疗难度会大大增加，甚至可能导致严重的不良后果。

（四）医疗费用问题

由于乙方擅自离院导致治疗延误或病情加重，可能会增加额外的医疗费用。例如，因病情复发需要重新进行检查、治疗，或者因感染等并发症需要延长住院时间，这些都会使医疗费用大幅增加。同时，根据医院的规定，擅自离院期间产生的医疗费用可能无法按照正常的医保政策进行报销，需要乙方自行承担。

（五）法律责任问题

如果乙方擅自离院后发生意外事件，如交通事故、意外伤害等，可能会涉及到法律责任的认定。由于乙方在住院期间，医院有一定的管理和监护责任，乙方擅自离院可能会导致责任划分的复杂性增加。如果因此给第三方造成损害，乙方及其家属可能需要承担相应的法律责任。

四、双方权利和义务

（一）甲方权利和义务

1.权利

有权对乙方的住院行为进行管理和监督，对于乙方的擅自离院行为进行劝阻和制止。

在乙方擅自离院后，有权采取适当的措施寻找乙方，如联系乙方及其家属、报警等。

对于因乙方擅自离院导致的医疗费用增加等问题，有权按照相关规定进行处理。

2.义务

在乙方住院期间，按照医疗规范和治疗方案为乙方提供合理、有效的医疗服务。

及时向乙方及其家属告知病情、治疗方案、治疗风险等信息，保障乙方的知情权。

在发现乙方擅自离院后，及时采取措施与乙方及其家属取得联系，了解情况，并给予必要的指导和建议。

（二）乙方权利和义务

1.权利

有权了解自己的病情、治疗方案和预后情况，对治疗过程中的疑问有权向医护人员咨询。

在符合规定的情况下，有权向医院提出暂时离院的申请。

2.义务

遵守医院的各项规章制度，配合医院的治疗和管理。

如实向医院提供个人信息和病情情况，不得隐瞒或虚报。

未经批准不得擅自离院，如需暂时离院，应提前向主管医师提出申请，并按照要求办理相关手续。

在离院期间，应注意自身安全，遵守法律法规，不得从事违法违规活动。

按照规定的时间