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肺结核合并其他感染的处理原则何礼贤复旦大学附属中山医院

1肺结核致肺结构破坏继发感染空洞或支扩张继发细菌、曲霉感染2肺结核患者医院获得性肺炎3免疫抑制宿主并发结核和其他病原体混合感染4肺结核合并COPD急性加重肺结核合并其他感染的临床类型

确立诊断临床表现影像学病原学：最难，有时需要侵袭性技术1抗结核与抗其他微生物治疗联合：取决于结核病的活动性2经验性治疗与靶向性治疗的结合与统一3参考指南和当地的耐药监测资料4应用PK/PD理论指导临床治疗方案的制定与实施5肺结核合并其他感染的处理原则

PARTONE抗感染经验性治疗与靶向治疗的结合与统一

什么是经验性治疗（empirictherapy）某类（种）感染病原谱及其流行病学分布规律临床病情严重程度免疫状态用药限制因素（肝、肾功能）???抗生素知识当地耐药情况循征医学证据

临床微生物诊断技术发展滞后某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染诊断标本临床感染本身的复杂性和某些不确定性为改善预后，任何感染特别中重症感染都必须及早抗菌治疗经验性治疗虽属无奈，但绝对是必须的

给不规范行为留下空隙03临床判断与决策难度大，受个人因素影响02抗生素选择盲目性较大，增加选择性压力，也造成资源浪费01经验性抗菌治疗的不足

不重视，送检率低标本采集不规范实验室设备和技术落后，观念陈旧临床与实验室缺少沟通临床医师不会分析细菌培养和药敏报告当前病原学诊断中存在的问题

抗生素使用前留取基本的和必要的标本01细菌培养要求定量或半定量，不要仅作定性02肺部感染患者侵袭性诊断技术的应用03药敏试验标准化04强调几点

logo经验性治疗要求广谱覆盖不等于“大万能”根据不同类型感染病原谱的流行病学分布：晚发VAP—MDR-GNB、MRS、LpBSI—葡萄球菌、念珠菌、GNB结合当地耐药资料参考先期用药情况宿主状况和药物不良反应

及时经验性治疗以改善预后与靶向治疗避免选择性耐药之间找到的结合点和平衡点一个目标两步走！同一治疗两步实施！是对传统处方原则与习惯的重大修正有助于澄清目前抗菌治疗的诸多混验性治疗向靶向治疗转换的意义

STEP4STEP3STEP2STEP1SIRS的诊断指标＋器官感染的相应表现肺炎的评价还包括：意识水平、痰的性状、氧合状况、气道阻力、肺顺应性等，影像学改善常常较迟，不能作为主要参考指标发热是重要指标，但不要看成唯一指标参考病原学检查临床治疗反应的评价指标问题

病原学诊断结果的特异性和敏感性存在问题存在或新出现其他部位感染其他：药物反应···根据可能的原因给予相应处理原因处理改用窄谱抗菌治疗出现病情反复怎么办?

PARTTWO肺部感染的重要国际指南

IDSA/ATS2007关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案病人情况优选抗菌治疗意见门诊1、原来健康者最近3月内未用过抗生素2、合并症（慢心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，肿瘤等）或最近3月内应用过抗生素A大环内酯类B多西环素A呼吸喹诺酮(莫西、吉米、左氧750mg)B新大环内酯类+β-内酰胺类优选高剂量阿莫西林/克拉维酸或头孢曲松、头孢呋辛、多西环素3、大环内酯高水平耐药(MIC≥16μg/ml)Sp菌株高感染率(＞25％)地区，无合并症CAP考虑采用(2)所列药物

病人情况优选抗菌治疗意见住院(非ICU)A.呼吸喹诺酮类B.新大环内酯类+β-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴;选择性病例应用厄他培南）；多西环素可代替大环内酯类；青霉素过敏者用呼吸喹诺酮。

喹诺酮类治疗结核病必须严格掌握适应症，仅适用于复治（特别是耐药）结核病和敏感非结核分枝杆菌病的治疗，不应用于所谓“重症”或“疗效不佳”的初治结核病。02在CAP未排除肺结核时尽量不应用喹诺酮类抗菌药物。国际上已有不少报道，由于不确当使用喹诺酮类导致肺结核诊断延误。01注意喹诺酮类的合理应用

病人情况优选抗菌治疗意见ICU通常情况特殊考虑铜绿假单胞菌β-内酰胺类(噻肟、曲松、氨苄西林/舒巴坦)+阿奇霉素/呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮+氨曲南(青霉素过敏)A.抗假单胞菌β-内酰胺类+环丙沙星B.抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类（老年人慎用）+阿奇霉素C.抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类+抗肺球喹诺酮类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述β-lact万古霉素或利奈唑胺CA-MRSA

ATS/IDSA2005推荐HAP、VAP的最初经验型治疗：无MDR已知危险因素、早发性、任何严重度可能病原体推荐抗菌药物肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA敏感的EGNG大肠肺克变形沙雷头孢曲松