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肝性脑病护理查房

病例介绍

患者男性，56岁，因“反复腹胀、乏力3年，加重伴意识障碍2天”入院。患者有乙肝肝硬化病史3年，长期服用恩替卡韦抗病毒治疗。2天前因进食大量高蛋白食物后出现行为异常、嗜睡，逐渐进入昏迷状态。入院查体：体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志不清，呼之不应，压眶有反应，皮肤巩膜黄染，可见肝掌、蜘蛛痣，腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢水肿。实验室检查：血氨200μmol/L（正常参考值18-72μmol/L），肝功能：ALT120U/L，AST150U/L，总胆红素80μmol/L，白蛋白25g/L。

护理查房问题及解答

1.什么是肝性脑病？

肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。

2.该患者发生肝性脑病的诱因是什么？

主要诱因是进食大量高蛋白食物。高蛋白饮食可使肠道产氨增加，而患者肝功能严重受损，不能有效清除血氨，导致血氨升高，诱发肝性脑病。

3.肝性脑病的发病机制有哪些学说？

主要有氨中毒学说、假性神经递质学说、γ-氨基丁酸/苯二氮?（GABA/BZ）复合体学说、色氨酸学说、锰中毒学说等。氨中毒学说认为氨干扰了大脑的能量代谢，影响神经递质的平衡等导致脑病；假性神经递质学说指正常神经递质被假性神经递质取代，使神经传导发生障碍。

4.肝性脑病临床上分为哪几期？该患者处于哪一期？

分为四期：

一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，应答尚准确，但吐词不清且较缓慢，可有扑翼样震颤。

二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍、举止反常，多有睡眠时间倒错，此期有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等，扑翼样震颤存在。

三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒，醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉，扑翼样震颤仍可引出，各种神经体征持续或加重。

四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。该患者处于昏迷期。

5.如何观察肝性脑病患者的病情变化？

密切观察患者的意识状态，如是否有嗜睡、昏睡、昏迷程度的变化；生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压；瞳孔大小及对光反射；有无抽搐、呕吐等症状；观察患者的排便情况，记录尿量；定期复查血氨、肝功能、电解质等指标。

6.对于该患者，在饮食护理方面应注意什么？

在昏迷期应禁食蛋白质，以碳水化合物为主要食物，保证足够的热量供应，可鼻饲或静脉补充葡萄糖。神志清醒后，可逐渐增加蛋白质饮食，以植物蛋白为主，因其含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。同时，要控制水、钠的摄入，避免加重腹水。

7.如何保持患者的呼吸道通畅？

将患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息。及时清除口腔、鼻腔分泌物，必要时给予吸痰。如果患者痰液黏稠，可遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液。

8.肝性脑病患者出现便秘应如何处理？

可采用灌肠或导泻的方法。用生理盐水或弱酸性溶液（如稀醋酸液）灌肠，使肠内保持酸性环境，减少氨的吸收。禁用肥皂水灌肠，因为肥皂水为碱性，可增加氨的吸收。也可遵医嘱给予缓泻剂，如乳果糖，它在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，减少氨的形成和吸收。

9.如何预防肝性脑病患者发生压疮？

定时为患者翻身，一般每2小时一次，必要时缩短翻身间隔时间。保持床单平整、清洁、干燥，避免皮肤受摩擦和潮湿刺激。使用减压用具，如气垫床等。观察受压部位皮肤情况，如有无发红、破损等。

10.该患者有大量腹水，如何护理？

观察腹水的消长情况，准确记录出入量，定期测量腹围和体重。限制水、钠摄入，遵医嘱使用利尿剂，注意观察利尿剂的效果和不良反应，如有无电解质紊乱等。若腹水量大，影响呼吸或患者腹胀明显，可遵医嘱进行腹腔穿刺放腹水，放腹水后要注意观察患者的生命体征、有无头晕、心慌等不适，保持穿刺部位清洁干燥，防止感染。

11.肝性脑病患者使用降氨药物时应注意什么？

常用降氨药物如谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸等。使用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，要注意观察患者的尿量、电解质情况，根据血钾、血钠浓度调整用药剂量，尿少者慎用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。精氨酸呈酸性，含氯离子，不宜与碱性溶液配伍使用，静脉滴注速度不宜过快，以免引起流涎、面色潮红与呕吐等不良反应。

12.如何为肝性脑病患者进行口腔护理？

每日至少进行2-3次口腔护理。昏迷患者禁忌漱口，需用张口器时，应从臼齿处放入。棉球不可过湿，以防患者将溶液吸入呼吸道。观察口腔黏膜、牙龈有无