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胃癌免疫治疗现状与趋势

【摘要】近年来，免疫治疗尤其是免疫检查点抑制剂在实体及非实体性肿瘤治

疗中已被广泛应用，成为胃癌综合治疗中的重要组成部分。免疫治疗在胃癌中的

临床实践逐步从晚期胃癌一线治疗拓展至可切除局部进展期胃癌的围手术期治

疗。免疫治疗联合包括化疗、靶向治疗等在内的联合治疗方案在可切除局部进展

期胃癌围手术期治疗中的应用，为胃癌围手术期治疗方案注入新的活力。然而，

目前免疫治疗在胃癌治疗中的应用仍存在围手术期应用证据级别不高、具有耐药

性和不良反应等一系列挑战。未来应聚焦于胃癌围手术期免疫治疗开展高级别循

证医学临床研究，探索并优化胃癌免疫联合治疗方案，同时深入研究胃癌免疫微

环境分子生物学机制，借助人工智能大数据平台技术进一步优化潜在获益人群筛

选策略，通过个体化精准治疗应对并克服胃癌免疫治疗面临的挑战。

【关键词】胃肿瘤；肿瘤治疗方案；免疫治疗；免疫检查点抑制剂

胃癌是全球第五大常见恶性肿瘤，东亚地区发病率尤为突出［1］，其中我

国胃癌年新发病例约35万例，年死亡病例约26万例［2］。相较于同为胃癌高

发地区的日本、韩国等国家，我国胃癌患者呈现进展期、晚期胃癌比例高的特点。

局部进展期胃癌患者即便接受了根治性切除术及规范的足疗程全身抗肿瘤化疗

等新辅助治疗和辅助治疗，仍有相当比例出现复发转移。近年来，免疫治疗尤其

是PD-1/PD-L1单抗为代表的免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibi

tor，ICI）的突破性进展，为胃癌综合治疗注入了新的活力，免疫治疗在胃癌中

的临床实践也逐步从晚期胃癌一线治疗，拓展至可切除局部进展期胃癌的围手术

期治疗，标志着免疫治疗策略从“晚期挽救”向“早期干预”转变。现有研究结

果表明，新辅助免疫治疗联合化疗可提高病理学完全缓解（pathologicalcomp

leteresponse，pCR）率和主要病理学缓解（majorpathologicalresponse，M

PR）率，然而免疫治疗在胃癌治疗中的应用仍存在获益人群筛选不精准、耐药机

制复杂及免疫相关不良反应管理困难等一系列挑战。本文就当前免疫治疗在胃癌

围手术期治疗中的应用进行综述，探讨其应用研究现状及面临的挑战及发展趋势。

一、胃癌围手术期免疫治疗现状

（一）胃癌术后辅助免疫治疗的应用现状

近年来，CheckMate-649、ATTRACTION-4、KEYNOTE859、ORIENT-16、RA

TIONALE-305及GEMSTONE-303等三期研究逐步奠定了PD-1/PD-L1抑制剂联

合化疗在晚期人表皮生长因子受体2（humanepidermalgrowthfactorrecept

or2，HER2）阴性胃癌一线治疗的地位，并在可切除局部进展期胃癌术后辅助

治疗中展开了ICI联合应用效果的积极探索。ATTRACTION-5研究是首个评估I

CI联合化疗用于胃癌根治性切除术后辅助治疗安全性和有效性的三期临床研究，

结果显示，纳武利尤单抗联合化疗组和单纯化疗组的3年无复发生存（recurre

ncefreesurvival，RFS）无明显差异，但纳武利尤单抗联合化疗组在联合阳性

分数（combinedpositivescore，CPS）≥1、ⅢC期及美国东部合作肿瘤小组

体力状态1分患者中有获益倾向［3］。ATTRACTION-5研究虽未能发现ICI联

合化疗在进展期胃癌术后辅助治疗中可使全体人群获益，但亚组分析结果亦有参

考价值，一方面是标准胃癌D2根治术后理论上局部没有或仅有极少肿瘤细胞残

余，无瘤状态可能严重削弱了ICI的作用效果，但ⅢC期胃癌术后可能存在较高

的局部和循环肿瘤细胞残余，使该亚组患者经ICI联合治疗后有获益趋势，提示

将ICI治疗前移至术前新辅助治疗可能增加其疗效；另一方面，该研究仅纳入约

13%的PD-L1阳性患者，该亚组的获益提示ICI在术后辅助治疗中也应遵循精准

治疗原则，但该亚组人群较少，今后需扩大PD-L1阳性受试人群，以提供更加

坚实的循证医学证据。总之，免疫治疗在胃癌术后辅助治疗中的效果仍不确定，

仍需针对潜在获益的高肿瘤负荷、PD-L1阳性、高度微卫星不稳定（microsate

lliteinstability-high，MSI-H）和错配修复缺陷（mismatchrepairdefi

ciency，dMMR）的胃癌患者展开更多探索。

（二）胃癌新辅助免疫治疗的应