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食管胃结合部腺癌的外科治疗现状与展望

【摘要】近年来，食管胃结合部腺癌（AEG）的发病率呈上升趋势。AEG的治

疗策略因其独特的解剖位置和生物学行为而不同于胃癌和食管癌。外科手术是治

疗AEG的主要方式，手术入路的选择需基于Siewert分型、肿瘤侵犯食管长度及

患者个体等因素。淋巴结清扫范围需根据肿瘤位置、分期及淋巴结转移规律综合

制定。消化道重建策略旨在根治肿瘤的同时，最大程度保留患者消化功能并减少

术后并发症。近年来，微创技术的应用日益广泛，腹腔镜和机器人辅助手术在A

EG治疗中的安全性和可行性得到了初步验证。此外，新辅助治疗、靶向治疗和

免疫治疗等综合治疗手段的应用为AEG的治疗带来了新的希望。本文综述了AEG

外科治疗的现状，包括手术入路、淋巴结清扫、消化道重建及新辅助治疗等方面，

并探讨了未来AEG外科治疗的发展方向。

【关键词】外科手术；胃肿瘤；食管胃结合部腺癌；手术入路；淋巴

结清扫；消化道重建；新辅助治疗

食管胃结合部腺癌（adenocarcinomaoftheesophagogastricjunction，

AEG）指肿瘤位于食管-胃解剖交界上下各5cm以内并跨越食管胃结合部（esop

hagogastricjunction，EGJ）的腺癌。外科手术是治疗AEG的主要方式，旨在

实现肿瘤的根治性切除和区域淋巴结的彻底清扫。然而，由于AEG解剖位置和生

物学行为的特殊性，其治疗一直是外科医师研究的热点问题。传统的经腹手术及

胸腹联合手术各有优劣，近端胃切除术（proximalgastrectomy，PG）和全胃切

除术（totalgastrectomy，TG）的适应证存在争议。如何根据肿瘤的具体位置、

分期及患者的个体情况选择最佳的手术方式，是AEG外科治疗面临的挑战之一。

近年来，随着微创外科技术的发展，腹腔镜和机器人辅助手术在AEG治疗中的应

用日益广泛，其安全性、可行性和肿瘤学疗效也得到了初步验证［1］。然而，A

EG患者的预后相对较差，即使接受了根治性手术，患者的5年生存率仍不理想。

新辅助治疗、靶向治疗及免疫治疗等综合治疗手段的应用，为改善AEG的治疗效

果带来了新的希望。

一、AEG的手术入路

AEG的手术入路选择需基于Siewert分型、肿瘤侵犯食管长度及患者个体因

素等综合考虑。对于SiewertⅠ型AEG，通常推荐经右胸入路［如胸腹腔镜联合

入路（Ivor-Lewis）、McKeown等术式］，以彻底清扫中上纵隔淋巴结并确保

食管切缘阴性［2］；SiewertⅢ型以经腹膈肌食管裂孔入路为主，可有效清扫

腹腔淋巴结并减少术后并发症［3］。

SiewertⅡ型手术入路的选择仍待探索。经胸入路的优势在于可保证食管切

缘和上纵隔淋巴结的清扫范围，而经腹膈肌食管裂孔入路可使肿瘤较大、分期较

晚的患者有更好的生存获益［4-6］。日本临床肿瘤研究组的10年随访结果显

示，在食管受侵≤3cm的SiewertⅡ、Ⅲ型AEG中，与经左胸入路相比，经腹

膈肌食管裂孔入路具有近似的远期生存率和更低的并发症发生率［7］。目前普

遍认为，食管受侵≤3cm时，优先选择经腹膈肌食管裂孔入路，以减少创伤并保

障下纵隔淋巴结清扫范围；若食管受侵3cm，则需选择经胸入路以彻底清扫纵隔

淋巴结［8］。有研究结果显示，肿瘤侵犯食管长度与纵隔淋巴结转移率呈正相

关。日本一项前瞻性多中心临床研究结果显示，当食管受侵4cm时，中上纵隔

淋巴结转移率升高，其中第106recR、107、108、109L组淋巴结的转移率分别为

10.7%、7.1%、7.1%、7.1%，采用经胸入路可更彻底地清扫纵隔淋巴结，降低局

部复发风险［9］。食管受侵3~4cm的病例仍是外科治疗的难点，新的手术入路

可为解决这一难题带来新的思路。腹腔镜经腹膈肌入路在打开左侧膈肌后增加胸

腔单孔，该入路的优点在于可获得更好的手术视野，便于切除更多的食管和进行

消化道重建；缺点是增加了膈肌相关并发症的发生率［10］。Ivor-Lewis因可

减少传统胸腹联合手术的创伤，并在食管切除长度、淋巴结清扫数目及术后生存

率方面优于经腹入路，已成为食管受侵3~4cm病例的优选入路之一［11］。

尽管现有指南推荐根据食管受侵长度选择入路，但实际操作中仍需综合考量

以下因素：（1）淋巴结转移情况：SiewertⅡ型AEG的淋巴结转移具有双向性，

需结合术前增强CT或吲哚菁绿荧光示踪技术评估转移风险［12-13］。（2）患