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《急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程》详细解读

一、俯卧位通气的治疗作用机制

改善氧合（70%-80%患者有效）

减少重力依赖区（背侧）肺泡塌陷，使胸膜腔内压分布均匀

减轻心脏/纵隔对肺组织的压迫，促进背侧肺泡复张

背侧血流分布不变，总体降低肺内分流

机制：

例外：区域性肺炎为主的ARDS患者效果可能不显著

改善高碳酸血症

降低腹侧死腔通气（Vd/Vt从42%→31%）

增加背侧通气量，优化通气/血流比

机制：

疗效标志：PaCO?下降＞2mmHg（约40%患者有效）

促进肺保护性通气策略

提高肺通气均一性，降低驱动压与平台压

减少肺泡过度膨胀风险

改善右心功能

降低肺血管阻力（缓解低氧/高碳酸血症）

增加腹腔压力→升高体循环充盈压→增加右心前负荷

二、实施指征与禁忌证

适应症（强推荐）

中重度ARDS：PEEP≥5cmH?O时，氧合指数（PaO?/FiO?）≤150mmHg

相对禁忌证（需个体化评估）

严重血流动力学不稳定

颅内压增高

急性出血性疾病

颈椎/脊柱损伤需固定

骨科术后体位限制

近期腹部手术或腹侧烧伤

妊娠

颌面部创伤术后

不能耐受俯卧位姿势

关键提示：无绝对禁忌证，但需多学科协作评估风险

三、标准化操作流程（信封法，5人团队）

(一)操作前准备

患者评估

镇静深度：RASS评分-4～-5分（深镇静）

气道管理：清理分泌物，确认人工气道位置

胃肠道：暂停肠内营养≥2小时，回抽胃残余量（防误吸）

导管/皮肤：检查管路通畅性，骨突部位贴减压敷料

物品准备

翻身单、圆柱形枕头×2、泡沫敷料（髋/膝/面部等）、硅胶软枕

(二)翻转操作流程

人员分工

职责

第一人（床头）

固定气道/呼吸管路，发指令

第二人（左床头）

管理左上身导管/监护导线

第三人（左床尾）

管理左下肢导管

第四人（右床头）

管理右上身导管

第五人（右床尾）

管理右下肢导管

ECMO患者增第六人

专职管理ECMO管路

翻转步骤：

放置护理垫于胸/会阴部，圆柱枕置于胸/髂骨

翻身单包裹患者，双手紧贴身体

五人同步托起患者移向床侧→翻转90°侧卧→180°转为俯卧

头下垫减压枕，悬空颈部（气管切开者）

调整肢体功能位（肘部屈曲90°，前臂水平位）

(三)俯卧位维持时间

推荐：≥12小时/次（无并发症时）

紧急终止指征：恶性心律失常、血流动力学崩溃、气管导管移位

(四)终止操作流程

清理气道分泌物

五人协作转为仰卧位

恢复电极片至胸前，重新固定导管

口腔护理及面部清洁

四、并发症预防与处理

1.非计划性拔管

预防：翻转前预留管路长度，暂时关闭非紧急管路

处理：立即评估生命威胁，优先稳定生命体征后重置导管

2.血流动力学紊乱

监测：持续动脉压/心电图

处理：备血管活性药物，危及生命时终止俯卧位

3.压力性损伤

防护重点：

眼部（专用软垫）、面部、肩肘髋膝足

每2小时更换头部方向

ECMO患者使用椭圆形泡沫敷料分散导管压力

治疗：高蛋白营养+表皮生长因子敷料

4.神经损伤

预防：避免上肢过度外旋，前臂着力点在中部

5.肠内营养管理

非禁忌：可经空肠营养，减缓输注速度，避免腹部受压

五、疗效评估与终止时机

(一)疗效判断标准

氧合改善：氧合指数升高＞20%（1小时内SpO?上升提示敏感）

通气改善：PaCO?下降＞2mmHg

影像学：有条件者行胸部CT评估肺复张

监测频率：每4小时监测血气+机械通气参数

(二)终止俯卧位指征

常规撤离

紧急终止

-仰卧位氧合指数150mmHg持续6小时

-心脏骤停

-原发病未控制导致无效

-严重血流动力学不稳定

-并发症风险＞获益（如伤口裂开）

-恶性心律失常

六、特殊人群管理要点

ECMO患者：

增加专人管理管路，避免导管牵拉

使用水胶体敷料二次固定导管

肥胖/腹高压患者：

加强腹部悬空减压，监测腹内压

七、临床实施核心推荐总结

指征把握：氧合指数≤150mmHg即启动，勿延迟

团队协作：5人标准化分工（信封法）降低并发症

细节管理：

骨突部位减压敷料全覆盖

镇静深度达标（RASS-4~-5分）

每2小时调整头部体位

动态评估：

1h内SpO?未改善提示反应不佳

PaCO?变化是敏感疗效指标

早期康复：俯卧位期间进行踝泵运动，减少肌无力

循证依据：

降低病死率（NEnglJMed2013;368:2159）

死腔率下降显著（CritCare2011;15:R175）

注：本文内容基于最新临床指南整理，具体诊疗请结合患者实际情况。）