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2025年江苏省病历书写规范知识竞赛试题（附答案）

一、单项选择题（每题2分，共40分）

1.根据《江苏省病历书写规范（2023年修订版）》，门急诊病历中“诊断”部分应当在患者就诊后及时完成，急诊患者因抢救未及时书写病历时，应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间？

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

2.住院患者首次病程记录的完成时限是：

A.入院后6小时内

B.入院后8小时内

C.入院后12小时内

D.入院后24小时内

3.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，需经手术者审阅并签名，其完成时限为：

A.术后6小时内

B.术后12小时内

C.术后24小时内

D.术后48小时内

4.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后几日内完成？

A.3日

B.5日

C.7日

D.10日

5.关于上级医师查房记录，住院医师书写的日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写，至少：

A.每4小时记录1次

B.每6小时记录1次

C.每8小时记录1次

D.每日记录2次

6.急诊留观病历的记录频率要求为：首次记录应在留观后几小时内完成，之后根据病情变化及时记录，病情稳定者至少每日记录几次？

A.1小时；1次

B.2小时；2次

C.3小时；1次

D.4小时；2次

7.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，其修改权限应遵循“谁操作、谁负责”原则，修改时需：

A.直接覆盖原内容

B.保留原内容并标注修改时间、修改人

C.删除原内容并备注修改原因

D.由科主任审批后修改

8.患者住院期间的检验、检查报告单原则上应在收到后几小时内归入病历？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

9.关于知情同意书的签署，以下表述正确的是：

A.无民事行为能力患者可由1名近亲属签署

B.限制民事行为能力患者需本人签署后，无需其他亲属确认

C.昏迷患者可由医疗机构负责人批准后，不签署知情同意书

D.实施特殊检查前，需向患者或其代理人充分说明检查的目的、风险及替代方案

10.入院记录中“现病史”部分应当详细记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过及转归，其中“诊疗经过”需包括：

A.外院诊断名称及具体用药剂量、效果

B.仅记录外院检查结果，不记录治疗方案

C.仅记录本院已实施的治疗措施

D.无需记录患者自行服用的药物

11.抢救记录的内容不包括：

A.抢救时间（具体到分钟）

B.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务

C.患者家属在场情况

D.抢救结束后患者的饮食指导

12.关于病历中的签名要求，以下错误的是：

A.实习医务人员书写的病历需经本医疗机构具有合法执业资格的医务人员审阅、修改并签名

B.进修医务人员需经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，方可书写病历

C.上级医师修改病历时，应在修改处签名并注明修改日期，无需保持原记录清晰可辨

D.电子病历的手写签名应通过电子认证技术实现，确保不可篡改

13.门诊病历中“主诉”的书写要求是：

A.简明扼要，一般不超过20字

B.详细描述症状持续时间及严重程度，不限制字数

C.仅记录患者主观感受，不包含时间要素

D.可使用“发热待查”“腹痛原因”等模糊表述

14.住院患者转入记录应当由转入科室医师于患者转入后几小时内完成？

A.6小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

15.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式等内容进行核查的记录，其签署时机为：

A.仅手术开始前签署

B.麻醉实施前、手术开始前、离开手术室前均需签署

C.仅离开手术室前签署

D.由手术医师单独完成核查

16.关于死亡记录的书写，以下正确的是：

A.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成

B.内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡时间、死亡原因、死亡诊断

C.死亡原因可仅写“呼吸循环衰竭”，无需具体病因

D.死亡记录由实习医师书写后直接归档

17.门诊患者需收住入院时，首诊医师应在门诊病历中记录“建议住院”并注明原因，同时：

A.无需与患者或家属沟通住院必要性