口腔病历书写标准课件.pptVIP

严控费用支出

病历书写项目及格式

病历书写标准

医疗风险把控

医疗事故特征

医疗质量管理

病历书写总要求

各科病历检查内容规范

不同牙齿疾患案例

一、病历书写项目

首诊患者

1、患者基本信息

2、主诉

3、现病史

4、既往史、家族史

5、检查

6、诊断

7、治疗计划

8、处置

9、预约

10、下次处置计划

11、签名

复诊患者

1、主诉：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状

2、检查

3、处置

4、预约

5、医师签名

备注：新增疾患或者长时间以后就诊同初诊

病历书写总要求

1、在病历印刷边框线内、使用蓝黑色钢笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

2、语言通顺，术语正确，记录详细，科学严谨，依据充分，绘图标记正确。

3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。

5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

6、牙片袋上注明病人姓名、病历号

病例书写基本格式

1、就诊日期，科室

2、主诉：部位，症状+时间

3、现病史：主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况

4、既往史：健康状况及疾病情况；特别与现病有密切关系的疾病，正确记录患者陈述

1、就诊日期、科室

2、主诉：部位，症状+时间

3、现病史：主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况

4、既往史：健康状况及疾病情况；特别与现病有密切关系的疾病，正确记录患者陈述

5、检查情况描述：口外，口内，颜色，形状，质地，大小，体征，性质，部位，临近关系

6、辅助检查结果：保存检查依据，书写读片内容

7、诊断：根据检查和辅助检查结果做出诊断或印象诊断+？注明，两次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录

8、治疗方案：沟通后定制，特殊方案要注明原因和诊疗意见

9、治疗处理过程记录描述：运用技术，植入材料及型号刻度等

10、医嘱交代记录：注意事项及可能出现的问题处理办法

11、预约：下次复诊时间以及下次来诊的治疗计划

12、医师签名：

不同科室病历检查内容规范

口腔外科检查

1、检查内容：

颌面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、颌下及颈部和牙体、牙周组织

2、检查原则：

应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，

尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。

不同科室病历检查内容规范

牙体牙髓专业、口腔儿科专业

主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

必要的牙髓活力检测。

正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。

复诊：

详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。

不同科室病历检查内容规范

不同科室病历检查内容规范

粘膜检查

1、正确记录粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。

与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。

2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。

3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。

不同科室病历检查内容规范

口腔外科检查

1、详细记录需拔除的主诉牙：

牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。

2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。

3、口腔颌面外伤。

伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。

4、关节疾患、炎症、肿瘤。

详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。

开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。

5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。

6、正确记录其他阳性所见。

7、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见

不同科室病历检查内容规范

正畸专业检查

1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。

2、详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。

按要求填写口腔一般情况。

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