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病历质量培训试题范文（附答案）

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.根据《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后几小时内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

2.首次病程记录中，“诊疗计划”部分不包括以下哪项内容？

A.拟采取的具体检查项目

B.初步诊断依据

C.治疗措施（包括药物、手术等）

D.患者教育及注意事项

3.抢救记录应在抢救结束后多长时间内补记，并注明补记时间？

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

4.手术记录应由谁在术后几小时内完成？

A.手术医师，24小时

B.第一助手，12小时

C.手术医师，12小时

D.值班医师，24小时

5.关于病历签名规范，以下哪项错误？

A.实习医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名

B.上级医师修改病历时，应在修改处签名并注明修改时间

C.电子病历中，经实名认证的电子签名与手写签名具有同等效力

D.进修医师可独立完成入院记录并直接签名

6.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

7.门诊病历中，对需急诊抢救的患者，记录应在何时完成？

A.抢救结束后立即

B.抢救结束后6小时内

C.患者离院时

D.次日查房前

8.以下哪项不属于“现病史”的内容？

A.发病后的一般情况（如饮食、睡眠、体重变化）

B.既往高血压病史5年

C.本次疾病的诱因、起病时间及缓急

D.诊疗经过（包括外院检查、用药及效果）

9.关于电子病历的保存，以下哪项符合《电子病历应用管理规范（试行）》？

A.门诊电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于10年

B.住院电子病历保存时间自患者出院之日起不少于15年

C.具备条件的医疗机构应至少保存一份完整的电子病历纸本拷贝

D.电子病历归档后不得修改

10.患者因“急性阑尾炎”入院，术后出现切口感染，病程记录中未提及感染原因分析及处理措施，违反了病历书写的哪项原则？

A.客观

B.真实

C.准确

D.完整

11.新生儿出生记录应在出生后多长时间内完成？

A.1小时

B.30分钟

C.2小时

D.6小时

12.以下哪项不属于“有创诊疗操作记录”必须包含的内容？

A.操作名称、时间、地点

B.操作医师姓名及职称

C.患者术前心理状态评估

D.操作过程、结果及患者反应

13.关于“死亡病例讨论记录”，以下哪项错误？

A.应在患者死亡1周内完成

B.由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持

C.内容包括诊疗经过、死亡原因、死亡诊断、经验教训

D.实习医师可参与讨论但无需签名

14.患者因“胸痛3小时”入院，首份心电图提示ST段抬高，但病程记录中仅写“心电图检查未见明显异常”，违反了病历书写的哪项要求？

A.及时

B.准确

C.规范

D.完整

15.门诊病历中，“初步诊断”应在何时记录？

A.就诊结束时

B.检查完成后

C.首次接触患者时

D.上级医师审核后

二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）

1.病历书写的基本要求包括（）

A.客观、真实、准确

B.及时、完整、规范

C.使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水笔）

D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺

2.以下需由患者或其授权委托人签署知情同意书的情形包括（）

A.有创检查（如骨髓穿刺）

B.特殊治疗（如化疗、放疗）

C.输血或血液制品

D.病情危重时的抢救措施

3.首次病程记录的“病例特点”应归纳以下哪些内容？（）

A.患者的主诉、现病史关键时间节点

B.阳性体征及有鉴别意义的阴性体征

C.辅助检查的关键阳性结果及重要阴性结果

D.既往史中与本次疾病相关的重要病史

4.关于“上级医师查房记录”，正确的是（）

A.主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成

B.副主任及以上医师查房记录可由住院医师代记，但需上级医师签名确认

C.查房记录应包括病情分析、诊断依据、鉴别诊断及诊疗调整意见

D.急危重症患者应根据病情变化及时记录上级医师查房意见

5.电子