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医疗机构病历管理规定及病历书写基本规范试题（含答案）

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，门诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）

A.5年B.10年C.15年D.30年

答案：C

2.住院病历的保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于（）

A.15年B.20年C.25年D.30年

答案：D

3.患者要求复制病历资料时，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖（）

A.医疗机构公章B.病历管理专用章C.医务科章D.科室业务章

答案：B

4.根据《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后（）小时内完成

A.6B.8C.12D.24

答案：D

5.首次病程记录应在患者入院后（）小时内完成

A.6B.8C.12D.24

答案：B

6.抢救记录应在抢救结束后（）小时内据实补记，并注明补记时间

A.1B.2C.4D.6

答案：D

7.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成

A.1周B.2周C.3天D.5天

答案：A

8.手术记录应由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，须（）

A.注明助手姓名B.手术者签名C.科室主任审核D.医务科备案

答案：B

9.门（急）诊病历记录中，急诊留观记录的书写要求是（）

A.每4小时记录1次B.根据病情变化及时记录C.每日至少2次D.每班交接记录

答案：B

10.医疗机构受理复制病历资料申请时，申请人为患者代理人的，需提供的材料不包括（）

A.患者有效身份证明B.代理人有效身份证明C.患者死亡证明D.授权委托书

答案：C

11.电子病历系统应当为操作人员提供（），确保电子病历内容的真实性、完整性、可追溯性

A.数字签名B.操作日志C.加密存储D.备份机制

答案：B

12.病历书写中，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书

A.经治医师B.患者本人C.患者近亲属D.医疗机构负责人

答案：B（注：患者不具备完全民事行为能力时由其法定代理人签署）

13.住院志中“现病史”书写要求不包括（）

A.发病情况B.既往手术史C.诊疗经过D.伴随症状

答案：B

14.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应于患者入院后（）小时内完成

A.24B.48C.72D.96

答案：B

15.死亡记录应在患者死亡后（）小时内完成

A.6B.12C.24D.48

答案：C

二、多项选择题（每题3分，共30分）

1.根据《医疗机构病历管理规定》，以下属于病历内容的有（）

A.门（急）诊病历B.体温单C.护理记录D.检查检验报告

答案：ABCD

2.患者有权复制的病历资料包括（）

A.门诊病历B.手术同意书C.病理资料D.病程记录

答案：ABC（注：病程记录属于主观病历，一般不提供复制）

3.医疗机构可以拒绝复制病历资料的情形包括（）

A.申请人未提供有效身份证明B.申请复制的病历资料涉及国家秘密C.患者已死亡且无近亲属申请D.病历资料尚未完成（但已完成部分应复制）

答案：ABD

4.病历书写的基本要求包括（）

A.客观、真实、准确B.使用蓝黑墨水或碳素墨水C.错字采用刮、粘、涂等方法修改D.规范使用医学术语

答案：ABD（注：错字应划双线修改，不得刮、粘、涂）

5.首次病程记录的内容包括（）

A.病例特点B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见

答案：ABC

6.手术同意书的内容应包括（）

A.患者姓名、性别、年龄B.手术名称和方式C.手术风险及替代方案D.术者签名

答案：ABCD

7.抢救记录的内容包括（）

A.抢救时间B.参加抢救的人员C.抢救措施D.患者病情变化

答案：ABCD

8.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员负责（）

A.病历的收集B.病历的整理C.病历的保管D.病历的统计分析

答案：ABCD

9.电子病历的基本要求包括（）

A.具有严格的复制管理功能B.能够实现对病历内容的修改痕迹追溯C.采用符合国家标准的术语系统D.备份保存时间不少于纸质病历

答案：ABCD

10.死亡病例讨论的内容应包括（）

A