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报告时限：新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。

注：有*的为必填项，

药品不良反应/事件报告表

*首次报告□跟踪报告□*报告类型：新的□一般□严重□（严重程度：□导致死亡□危及生命□致畸、致癌、出生缺陷

□导致显著或永久的人体伤残或器官功能的损伤□致住院或住院时间延长□导致其它重要医学事件)编码

*患者姓名：

*性别：

男□女□

*出生日期：年月日

*年龄：

*民族：

体重：kg

*联系方式：

*原患

疾病：

医院名称：

病历号/门诊号：

既往药品不良反应/事件：有□无□不详□

家族药品不良反应/事件：有□无□不详□

相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□

药品

*批准文号

商品名称

*通用名称

*(含剂型)

*生产厂家

*生产批号

*用法用量

*（次剂量、途径、日次数）

*用药起止时间

*用药原因(临床诊断)

怀疑药品

月日～月日

月日～月日

月日～月日

并用药

品

月日～月日

月日～月日

月日～月日

*不良反应/事件名称：*严重程度：严重□一般□

*不良反应/事件发生时间：年月日

*不良反应/事件过程描述（包括症状、生命体征、临床检验等）及处理情况（可附页或写在背面）：括号内内容请选择性打勾

患者因病来我院（门诊、住院）治疗，月日时遵医嘱给予加溶媒ml（静滴滴/分、肌注、口服、其它），日次，约（天、小时、分钟）输入（□ml□分钟）后，出现

等症状，测：体温℃、心率次/分，呼吸次/分、血压/mmHg，查体，遵医嘱给予停止当前输液（是否），流量氧气吸入（是否），等治疗，用药后约（天、小时、分钟）后，查体______________________________，症状（基本消失、逐渐有所好转、无明显好转进一步加重）。此后（未再继续使用该药、继续使用该药）。

*不良反应/事件的结果：痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：

死亡□直接死因：死亡时间：年月日

*停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□

*再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□

*对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□

关联性评价

*报告人评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：

报告单位评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：

报告人信息

*联系电话：

*职业：医生□药师□护士□其他□

电子邮箱：

*签名：*科室：

报告单位信息

单位名称：

联系人：

电话：

*报告日期：