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临床病例书写试题及答案2025版

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？

A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时

2.现病史不包括以下哪项内容？

A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点

C.个人史D.病情的发展与演变

3.病历中诊断书写要求不包括？

A.规范B.准确C.随意缩写D.完整

4.患者对青霉素过敏，应在病历何处显著标明？

A.首页B.病程记录C.医嘱单D.护理记录单

5.病程记录中上级医师查房记录至少几天记录一次？

A.1天B.2天C.3天D.4天

6.死亡病例讨论应在患者死亡后多长时间内进行？

A.1天B.3天C.5天D.7天

7.手术记录应由谁书写？

A.主刀医师B.第一助手C.管床医师D.麻醉医师

8.下列哪项不属于护理记录内容？

A.生命体征B.病情变化C.诊疗计划D.护理措施

9.住院病历的排列顺序，首页应该是？

A.体温单B.住院病历首页C.医嘱单D.病程记录

10.会诊记录应在会诊申请发出后多长时间内完成？

A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时

二、多项选择题（每题2分，共20分）

1.病历书写的基本要求包括（）

A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整

2.病历中一般项目包括（）

A.姓名B.性别C.年龄D.职业E.民族

3.现病史中应记录的内容有（）

A.发病情况B.病情发展与演变C.诊疗经过

D.一般情况E.家族史

4.病程记录的内容包括（）

A.患者病情变化B.上级医师查房意见

C.会诊意见D.检验检查结果分析E.诊疗计划变更

5.手术同意书应包括的内容有（）

A.手术名称B.手术风险C.替代治疗方案

D.患者签署意见E.医师签署意见

6.护理记录的作用有（）

A.反映患者病情变化B.为医疗提供参考

C.体现护理工作质量D.是医疗纠纷的重要证据

E.便于护士之间工作交接

7.住院病历质量评价指标包括（）

A.病历书写规范程度B.诊断准确性

C.治疗合理性D.病程记录完整性

E.签字盖章完整性

8.下列哪些属于辅助检查项目（）

A.实验室检查B.影像学检查C.心电图检查

D.内镜检查E.病理检查

9.出院记录应包含的内容有（）

A.入院日期B.出院日期C.住院天数

D.入院诊断E.出院诊断

10.病历中需患者或家属签字的文件有（）

A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血同意书

D.特殊检查同意书E.病危通知书

三、判断题（每题2分，共20分）

1.病历书写可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（）

2.实习医师书写的病历无需上级医师审核签名。（）

3.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。（）

4.诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断。（）

5.医嘱单开具后无需核对。（）

6.转科记录由转出科室医师书写，不包括转入科室意见。（）

7.护理记录可以根据护士记忆随时补写。（）

8.门诊病历由患者自行保管。（）

9.死亡病例讨论主要目的是总结经验教训，不用于医疗质量改进。（）

10.病历中的诊断名称可以随意自创。（）

四、简答题（每题5分，共20分）

1.简述病历书写的重要性。

答案：病历是医疗活动的真实记录，为诊断治疗提供依据，是医疗质量评估、医保结算、医疗纠纷处理的重要资料，也助于医学研究和教学。

2.现病史书写应重点突出哪些内容？

答案：起病情况、患病时间、主要症状特点、病情发展演变、诊疗经过、一般情况等，突出与疾病诊断治疗相关内容。

3.简述病程记录的书写要点。

答案：记录患者病情变化，如症状体征改变；上级医师查房意见、会诊意见；检验检查结果分析；诊疗计划变更及依据等。

4.手术同意书的签署流程是什么？

答案：医师向患者或家属充分说明手术相关情况，包括手术名称、风险、替代方案等，患者或家属理解后签署意见，医师再签署。

五、讨论题（每题5分，共20分）

1.如何提高病历