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学校欺凌事件登记表(一)

学校欺凌事件登记表（一）

一、基本信息

详情

学校名称

[具体学校名称]

学校地址

[详细地址]

联系电话

[学校联系电话]

事件发生时间

[具体年/月/日/星期/具体时间段]

事件发生地点

[如学校教学楼X楼X教室、学校操场X区域、学校食堂X角落等详细地点]

报告人姓名

[报告人全名]

报告人联系电话

[报告人电话号码]

报告人身份

[学生/教师/家长/其他（需注明）]

报告时间

[具体年/月/日/时/分]

二、欺凌事件主体信息

（一）欺凌者信息

序号

姓名

性别

年级

班级

身份证号码（如有）

联系电话（家长或本人）

家庭住址

既往欺凌记录（如有）

1

[欺凌者1姓名]

[男/女]

[X年级]

[X班级]

[身份证号码]

[电话号码]

[家庭住址]

[详细记录过往欺凌事件的时间、地点、情节等，若无则填“无”]

2

[欺凌者2姓名]

[男/女]

[X年级]

[X班级]

[身份证号码]

[电话号码]

[家庭住址]

[详细记录过往欺凌事件的时间、地点、情节等，若无则填“无”]

…

…

…

…

…

…

…

…

…

（二）受害者信息

姓名

性别

年级

班级

身份证号码（如有）

联系电话（家长或本人）

家庭住址

既往受欺凌记录（如有）

[受害者姓名]

[男/女]

[X年级]

[X班级]

[身份证号码]

[电话号码]

[家庭住址]

[详细记录过往受欺凌事件的时间、地点、情节等，若无则填“无”]

三、事件详细经过

（一）事件起始情况

1.事件引发原因

据报告人及相关调查了解，本次欺凌事件的引发可能源于多方面因素。可能是欺凌者与受害者之间之前存在一些小矛盾，如在班级活动中意见不合、座位安排的小摩擦等。也有可能是欺凌者为了在同伴面前展现自己的“威风”，无端选择受害者作为欺凌对象。例如，有同学反映在事件发生前几天，欺凌者和受害者在课堂小组讨论时发生了言语上的争执，双方互不相让，这可能成为此次欺凌事件的导火索。

2.起始具体场景

事件发生当天，正值课间休息时间，学校教学楼X楼的走廊里学生们来来往往。受害者正独自前往洗手间，当走到走廊的一个拐角处时，被提前等候在此的欺凌者们拦住了去路。欺凌者们表情嚣张，其中一人双手叉腰，大声喝止受害者，其他欺凌者则在旁边围堵，形成了一个包围圈，将受害者困在中间。

（二）欺凌行为过程

1.言语欺凌

欺凌者们一开始便对受害者进行了恶语相向。他们使用了大量侮辱性、攻击性的语言，如“你就是个废物”“没人会喜欢你”“你长得真丑”等。这些言语不仅严重伤害了受害者的自尊心，还让受害者在心理上产生了极大的恐惧和自卑。受害者试图反抗，小声地为自己辩解，但立刻遭到了欺凌者更凶狠的辱骂，欺凌者甚至威胁受害者如果再说话就会有更严重的后果。

2.身体欺凌

在言语欺凌的同时，欺凌者开始对受害者进行身体上的攻击。其中一名欺凌者率先伸出手推搡受害者，受害者一个踉跄差点摔倒。接着，其他欺凌者也纷纷动手，有的拉扯受害者的衣服，有的用拳头轻轻捶打受害者的身体，还有的踢受害者的腿部。受害者在反抗过程中，被欺凌者们推倒在地，欺凌者们还趁机在受害者身上踢了几脚。受害者的身体多处出现淤青和擦伤，手臂和膝盖也在摔倒时被地面划伤，鲜血直流。

3.持续时间和发展变化

整个欺凌行为持续了大约[X]分钟。在这期间，欺凌者们的行为越来越过分，从最初的言语和轻微的身体攻击，逐渐升级为更严重的暴力行为。随着时间的推移，受害者的反抗越来越微弱，脸上充满了恐惧和无助。周围虽然有一些同学路过，但由于害怕欺凌者的报复，大部分同学都选择了默默离开，只有少数同学敢偷偷地观望。

（三）事件结束情况

1.结束原因

就在欺凌行为愈演愈烈的时候，一名路过的老师听到了走廊里的吵闹声，迅速赶到了现场。老师看到受害者躺在地上，身上有明显的伤痕，欺凌者们还在一旁嚣张地嬉笑，立刻大声制止了欺凌者的行为。欺凌者们看到老师来了，顿时惊慌失措，停止了手中的动作，站在原地不敢动弹。

2.结束时的场景

老师将欺凌者们拉开，并让他们站成一排。老师表情严肃，对欺凌者们进行了严厉的批评教育。同时，老师赶紧上前查看受害者的伤势，发现受害者受伤比较严重，立即联系了学校的医务室和受害者的家长。此时，走廊里围满了闻讯赶来的学生，他们都用不同的眼神看着这一幕，有的同情受害者，有的对欺凌者表示愤怒。

四、现场证据情况

（一）物证

1.受害者的衣物上有明显的拉扯痕迹和脚印，衣服的领口和袖口被撕破，这些衣物作为重要的物证被保留了下来。

2.在事发地点的地面上，发现了受害者摔倒时留下的血迹，学校保卫处工作人员及时用相机对血迹进行了拍照记录，并采集了血迹样本，以便后续的伤情鉴定。

3.周围的墙壁上有欺凌者推搡受害者时留下的手掌印，学校相关人员也对这些手掌印进行了拍照和提取，作为欺凌行为的证据之一