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就医登记表(登字1号）

天津市生育保险就医登记表

年月

就医类别：生育/计生（含终止妊娠）手术/计生并发症

单位代码：

就医地点：本市/外地

编号：

单位名称：

表号：津社保生登字1号

…………装…………订…………线…………

公民身份证号码

姓名

性别

年龄

参保人员情况

本市（）异地就医（）

人员类别

在职（）退休（）

急诊

是（）否（）

就诊医院名称

医院级别

科别

入院诊断

住院时间

年月日

就医类别

提供材料

经办留存材料

生育

1、《住院证》（）

1、《住院证》（）

2、《医疗保险证》和复印件（）

2、《医疗保险证》复印件（）

3、《生育服务证》和复印件（）

3、《生育服务证》复印件（）

4、《妊娠登记表》“参保人员留存联”（）

4、《妊娠登记表》“参保人员留存联”（）

5、代办人身份证和复印件（）

5、代办人身份证复印件（）

计生手术（含终止妊娠）医疗费

3、区县计划生育部门出具的符合计划生育政策

的证明和复印件（）

证明的复印件（）

4、医院计生（含终止妊娠）手术证明（）（）

5、《妊娠登记表》“参保人员留存联”（）

5、《妊娠登记表》“参保人员留存联”（）

6、代办人身份证和复印件（）

6、代办人身份证复印件（）

计划生育手术并发症

2、《医疗保险证》复印件（）

3、《并发症登记表》“参保人员留存联”（）

3、代办人身份证复印件（）

4、代办人身份证和复印件（）

登记人员

经办部门

填表人：

经办人：（签章）

与参保人关系：

联系电话：

经办机构：（签章）

已领取《确认书》签字：

年月日

年月日

备注：1、此表由参保人员（或代办人）填写，办理住院登记经办部门（医院医保科或分中心）留存。

天津市生育保险就医登记表

（津社保生登字1号）

填表说明

1、此表由参保人员（或代办人）填写。在本市定点医院医保科或分中心医保科为参保人员办理生育或终止妊娠住院、计划生育手术住院、计划生育手术并发症住院登记时使用，作为开具《天津市生育保险住院待遇资格确认书》录入就医信息的原始依据；在分中心为长驻外地参保职工在当地定点医院住院办理住院登记时，作为录入“其他住院登记”就医信息的原始依据。

2、此表一式一联，办理住院登记经办部门（医院医保科或分中心）留存。在医院办理住院登记填写的此联，在医院向社保经办机构申报相关费用时，随其他申报材料一并报送。

3、就医类别分“生育”、“计生（含终止妊娠）手术”、“计生手术并发症”；就医地点分“本市”和“外地”。填写此表时，应分别在相应处用“√”表示。

4、根据参保人员基本信息、住院就医实际情况及需提供和留存的材料，在相应选项（）内用“√”表示。

5、就医类别中“计生（含终止妊娠）手术”包括符合计划生育政策计划内妊娠，因故需终止妊娠的和符合计划生育政策生育后的计划外妊娠需终止（流产或引产）的。

6、已领取《生育住院资格确认书》签字：由在分中心办理