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呼吸道传染病

体检表格：呼吸道传染病

姓名：__________________________性别：__________________________

年龄：__________________________体检日期：______________________

一、个人资料

1.身高（cm）：__________________

2.体重（kg）：___________________

3.腰围（cm）：___________________

二、症状和过去病史

1.是否有以下症状？请回答是或否。

（1）发热：_________

（2）咳嗽：_________

（3）咳痰：_________

（4）气促：_________

（5）胸痛：_________

（6）打喷嚏：_________

（7）鼻塞：_________

（8）流鼻涕：_________

（9）喉咙痛：_________

（10）头痛：_________

（11）乏力：_________

（12）味觉或嗅觉异常：_________

2.是否有过以下呼吸道传染病的病史？请回答是或否，并注明疾病名称、患病时间以及治疗情况。

（1）流感：_________疾病名称：_____________患病时间：_________治疗情况：_____________

（2）肺炎：_________疾病名称：_____________患病时间：_________治疗情况：_____________

（3）结核病：_________疾病名称：_____________患病时间：_________治疗情况：_____________

（4）非典型肺炎：______疾病名称：_____________患病时间：_________治疗情况：_____________

三、生活方式：请回答是或否

1.是否吸烟：_________如果是，每天多少根：_________

2.是否饮酒：_________如果是，每天多少毫升：_________

四、家庭/工作环境

1.是否有与呼吸道传染病患者密切接触史：_________

2.如果是，该患者是否已确诊：_________

五、体格检查

1.一般体征：

（1）体温（℃）：__________________

（2）脉搏（次/分钟）：__________________

（3）呼吸频率（次/分钟）：__________________

（4）血压（mmHg）：__________________

（5）观察有无面色苍白、发绀、黄疸等异常情况：_________

2.呼吸系统检查：

（1）肺部听诊：_________（正常/异常）如果异常，请注明：_________

（2）咽喉检查：_________（正常/异常）如果异常，请注明：_________

六、其他检查

1.化验结果（如有请提供，如血常规、血气分析等）：

（1）检测项目：_______________正常范围：_______________结果：_______________

（2）检测项目：_______________正常范围：_______________结果：_______________

2.影像学检查（如有请提供，如胸部X光、CT等）：

（1）检测项目：_______________结果：_______________

（2）检测项目：_______________结果：_______________

七、医师评估和建议

1.根据体检结果，医师评估您的呼吸道传染病风险等级为：_________（低/中/高）

2.根据体检结果，医生给出的预防和保健建议：____________________________________________________

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八、医生签字：______________________日期：_____