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汇报人:xxx
20xx-03-22
个案护理病例书写
目录
CONTENCT
病例基本信息与背景
护理评估与问题分析
护理目标与计划制定
实施过程记录与观察
效果评价及总结反思
01
病例基本信息与背景
01
02
03
姓名、性别、年龄、职业等基本信息
身高、体重、BMI等体格指标
生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等
主要诊断
诊断依据
其他诊断
疾病名称、ICD编码
症状、体征、实验室检查结果、影像学检查结果等
并发症、合并症等
既往病史
手术史、过敏史、输血史、预防接种史等
家族遗传情况
家族成员患病情况、遗传疾病史等
生活习惯
饮食、运动、烟酒等不良习惯
环境影响因素
工作环境、生活
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