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血栓风险评估表
评估项目
具体内容
风险等级（低/中/高）
得分
基础信息
年龄：□＜40岁□40-60岁□＞60岁
40岁：0分40-60岁：1分＞60岁：2分
性别：□男□女
男：0分女（未绝经）：0分女（绝经后）：1分
疾病因素
是否有静脉血栓病史：□否□是
否：0分是：3分
是否有恶性肿瘤：□否□是（正在治疗）□是（治疗结束＜6个月）□是（治疗结束≥6个月）
否：0分正在治疗/治疗结束＜6个月：2分治疗结束≥6个月：1分
是否有心力衰竭：□否□是
否：0分是：1分
是否有呼吸衰竭：□否□是
否：0分是：1分
是否有糖尿病：□否□是（血糖控制良好）□是（血糖控制不佳）
否：0分控制良好：1分控制不佳：2分
手术因素
是否有近期手术史（≤3个月）：□否□是（小手术，如门诊手术）□是（中手术，如腹腔镜手术）□是（大手术，如开腹手术）
否：0分小手术：1分中手术：2分大手术：3分
手术类型是否为骨科手术（如髋关节置换、膝关节置换等）：□否□是
否：0分是：2分
生活习惯
是否长期卧床（≥3天）：□否□是
否：0分是：2分
是否久坐（每天≥8小时，且活动少）：□否□是
否：0分是：1分
是否吸烟：□否□是（＜10支/天）□是（10-20支/天）□是（＞20支/天）
否：0分＜10支/天：1分10-20支/天：2分＞20支/天：3分
是否肥胖（BMI≥28）：□否□是
否：0分是：1分
其他因素
是否使用激素类药物（如避孕药、激素替代治疗等）：□否□是
否：0分是：2分
是否有血栓家族史：□否□是
否：0分是：2分
是否有静脉曲张：□否□是
否：0分是：1分
总分
风险评估结果
□低风险（总分≤3分）□中风险（4-6分）□高风险（≥7分）
评估人
评估日期
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