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神经内科护理查房

基本信息

患者，男性，65岁，因“反复头晕伴肢体麻木1月，加重3天”入院。患者1个月前无明显诱因下出现头晕，呈持续性昏沉感，伴有双侧肢体麻木，以右侧为甚，无头痛、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无肢体活动障碍。在当地诊所给予对症治疗（具体用药不详），症状无明显缓解。3天前，上述症状加重，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“头晕待查”收入我科。

既往史

有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况一般。有糖尿病病史5年，口服二甲双胍控制血糖，血糖控制欠佳。否认冠心病、脑血管病等病史，否认药物过敏史。

个人史

吸烟30年，20支/天，饮酒20年，约半斤白酒/周。

家族史

家族中无类似疾病患者。

体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压160/95mmHg。神志清楚，精神欠佳，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动正常，无眼震。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧肢体浅感觉减退，以右侧为著。双侧腱反射对称正常，病理反射未引出。颈软，无抵抗，克氏征、布氏征阴性。

辅助检查

血常规：白细胞7.8×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

生化检查：空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白8.2%，总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。

凝血功能：正常。

头颅CT：未见明显异常。

头颅MRI：左侧丘脑可见一斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR像呈高信号，考虑脑梗死。

颈部血管超声：双侧颈动脉内膜增厚，左侧颈动脉分叉处可见一大小约0.8cm×0.3cm的低回声斑块。

护理问题及措施

一、知识缺乏

与患者及家属对疾病的发生、发展、治疗及护理知识不了解有关。

-目标：患者及家属能够了解脑梗死的相关知识，掌握自我护理方法。

-措施

-健康教育：责任护士向患者及家属讲解脑梗死的病因、发病机制、治疗方法及预后。告知患者高血压、糖尿病、高血脂等危险因素对疾病的影响，强调控制血压、血糖、血脂的重要性。

-饮食指导：指导患者低盐、低脂、低糖、高维生素饮食，增加膳食纤维的摄入，如蔬菜、水果、全谷类食物等。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟限酒。

-用药指导：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。嘱咐患者按时服药，不可自行增减药量或停药。告知患者服用降压药、降糖药期间要定期监测血压、血糖，如有异常及时就医。

二、潜在并发症：脑梗死再发、脑出血、肺部感染

-目标：及时发现并处理潜在并发症，降低并发症的发生率。

-措施

-病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化及肢体活动情况。每15-30分钟巡视病房一次，如有异常及时报告医生。

-血压管理：遵医嘱使用降压药物，维持血压稳定在140/90mmHg左右。避免血压波动过大，防止脑梗死再发或脑出血。

-血糖控制：严格按照医嘱使用降糖药物或胰岛素，控制血糖在正常范围内。定期监测血糖，根据血糖情况调整治疗方案。

-预防肺部感染：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时翻身、拍背，促进痰液排出。保持病房空气清新，定期开窗通风。加强口腔护理，保持口腔清洁。

三、躯体活动障碍

与脑梗死导致肢体运动功能受损有关。

-目标：患者肢体活动能力逐渐恢复，提高生活自理能力。

-措施

-早期康复训练：在病情稳定后24-48小时内，开始进行肢体的被动运动。从大关节到小关节，每个关节活动5-10次，每日2-3次。同时，进行按摩，促进血液循环，防止肌肉萎缩。

-主动运动训练：当患者肌力有所恢复时，鼓励患者进行主动运动。如床上翻身、坐起、床边站立等。逐渐增加运动的强度和时间，循序渐进地进行康复训练。

-日常生活能力训练：指导患者进行日常生活能力训练，如穿衣、洗漱、进食等。鼓励患者独立完成各项活动，提高生活自理能力。

四、心理护理

与患者对疾病的担忧、肢体活动障碍导致生活自理能力下降有关。

-目标：患者能够正确面对疾病，保持乐观的心态，积极配合治疗和护理。

-措施

-心理评估：责任护士主动与患者沟通，了解患者的心理状态和需求。评估患者是否存在焦虑、抑郁等不良情绪。

-心理支持：向患者及家属解释疾病的治疗过程和预后，让他们了解只要积极配合治疗和康复训练，病情会逐渐好转。鼓励患者表达内心的感受，给予安慰和支