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如何准备等级医院评审张荣贵2017年7月8日

等级医院评审介绍一等级医院评审资料的梳理、收集二等级医院评审条款自评表的撰写三资料准备中存在的问题及建议四目录

等级医院评审介绍一

医院等级评审四个维度

《医院评审申请书》《医院自评报告书》《行政核查报告书》病案首页数据全部样本分析质量监控系统PDCA的程序化标准化管理个案与系统追踪现场评价患者满意度测评职工满意度测评书面评价现场评价社会评价医疗信息统计评价

等级医院评审自评阶段准备步骤模拟评审持续改进系统提升组织开展演练开展院内追踪访查完善标准作业程序落实现场作业规范制定规章制度完善质量管理体系建立数据收集系统组织评审架构评审条款分工建立进度追踪机制教育培训第一阶段评审准备期第二阶段标准制定期第三阶段流程规范期第五阶段现场模拟期第四阶段落实演练期

等级医院评审资料的梳理、收集二

医院评审资料是综合评价医院管理、医疗质量、技术水平的重要依据，是医院管理和医疗活动信息的重要载体。科学有效的收集、整理、分类、组织医院评审资料对医院等级评审起着提纲挈领的重要作用。评审资料的内涵

院（评审办）资料医院总体情况的各种资料职能部门资料科室资料医务部护理部人力资源科研教育财务科后勤保障业务管理质量管理行政管理科研管理医德医风教学管理评审资料体系构架

标准条款的性质结果logo判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%

DCBA梳理制度，责任到人提炼和确定内容，具有实用性、可操作性谁是主导，谁是参与，E谁负责任F通俗易懂，便于执行制度完善步骤护理制度

1制度的制定—执行—执行的监督—补充完善—改进修订是动态的、开放的循环过程，二年完善一次。2自下而上，自上而下。制度的建立应起始于临床，提炼与确定于管理组织，最终应用于临床。3一套合理的制度，如何让员工有参与医院管理、自觉执行制度，是制度应具有的精神。遵循原则

制定、修订护理制度修订分级护理标准护理技术流程57项基础护理服务工作规范17项护理常规340项、修订岗位说明书200项护理应急预案37项护理管理制度46项病房护理工作制度58项新制定护士人力资源配置方案护士班次管理制度专科疾病护理路径护士分层培训制度护理人员绩效考核方案写你所做的

护理部应备的文字资料（目录）护理管理组织体系护理人力资源管理临床护理质量与安全管理改进护理培训资料特殊护理单元质量管理与监测

优质护理实施记录01责任制整体护理实施记录02护理人员分层使用情况03护理人员绩效考核记录04科室护理质量持续改进情况05护士长满意度调查结果06科室护理人员培训记录07科室护理人员理论、技能考核记录08护理不良事件分析09科室应急演练记录其它10护士长应备的资料（目录）

组织或参与的会议、学习、参观交流等活动,要求记录时间、地点、护理查房、护理疑难病例讨论、护理会诊、统计资料;01集体或个人的各种荣誉奖励记录;科室人员名册、调整及分工记录;科室人员文章发表、课题申报、职称晋升、社会兼职等情况;参加对象及内容;02十一.其它

培训增加制度、流程、应急预案的培训比重。院级组织考核；科护士长组织培训考核；各科室组织培训，全年共组织各级培训。宣传视频短片、制度手册、医院内网等多种形式集中培训、晨会交接班前、后和自学，使护理人员的知晓率到100%检查、处理修订质控评价标准，把制度细化、量化到各质控标准中。注重制度、标准内容与临床实际是否一致，将质控结果分析利用，应用PDCA、RCA、QCC等工具，持续改进质量。123如何制度落实

等级医院评审准备做你所做写的文件制度、贯彻落实、改进成效

等级医院评审条款自评表的撰写三

01科室目录要求尽量系统、完整医院目录要求分类清晰二个基本标准：02真实、准确地反映医院工作的全貌内容详细、数据真实保证资料的真实性、规范化、标准化。三项基本要求：评审资料基本标准和要求

医院评审资料：统一标准对照636个条款的评审要点，建立了636个文件夹

评审资料准备中存在的问题及建议四

科室平时忙于日常医疗工作，无记录内容，到评审时忙于资料回顾性性、突击性、“编写”记录对时间安排估计不足，低估了资料准备存在的问题和困难可按照资料内容从总体到局部进行分层安排。使用甘特图提示在每个阶段应该完成的工作。建议：问题一：记录不及时、准确

医院质量